2014年1月12日，靖江市泰和氣體有限公司充裝車間發生一起爆燃事故，事故造成一人死亡、一人受傷，直接經濟損失約250萬元。

　　接到事故報告后，靖江市市委市政府主要領導高度重視，親赴現場聽取匯報并作重要指示，泰州市安監局、泰州市消防支隊領導也專程趕赴事故現場了解情況并作指示。

　　依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，受靖江市人民政府委托，靖江市安監局牽頭會同市公安局、公安消防大隊、質監局、監察局、總工會、新橋鎮組成調查組，并邀請了靖江市檢察院，開展事故調查工作。調查組聘請了化工方面的專家參加事故調查工作。

　　調查組按照“四不放過”原則，認真履行職責，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，總結了事故教訓，提出了防范措施，對事故責任單位和責任人提出了處理建議。

　　一、事故發生單位及相關情況

　　（一）事故發生單位

　　靖江市泰和氣體有限公司前身為靖江市乙炔氣廠，成立于1986年，2012年6月6日更名為靖江市泰和氣體有限公司，企業住所在靖江市新橋鎮五星村村部，是一家法人獨資的私營有限公司，法定代表人金向華。經營范圍有：危險化學品制造、銷售本企業生產的產品；危險化學品批發（不倉儲）。該企業持有《安全生產許可證》，有效期至2015年10月22日，許可范圍為乙炔（溶于介質的）。

　　（二）事故涉及相關人員情況：

　　朱根林，靖江市泰和氣體有限公司主要負責人，受法定代表人金向華委托，全面負責公司各項工作；

　　袁偉明，靖江市泰和氣體有限公司生產廠長；

　　秦恒裕，靖江市泰和氣體有限公司安全科長；

　　戴良有，靖江市泰和氣體有限公司設備負責人；

　　周巧云，靖江市泰和氣體有限公司壓縮機操作工；

　　宋長紅，靖江市泰和氣體有限公司壓縮機操作工；

　　蔡和芳，靖江市泰和氣體有限公司充裝班長，事故死者；

　　陸巧芳，靖江市泰和氣體有限公司充裝工；

　　葉茂軍，靖江市泰和氣體有限公司危險品車輛駕駛員；

　　張書紅，靖江市泰和氣體有限公司押運員；

　　劉網奇，靖江市泰和氣體有限公司押運員，事故傷者。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故經過

　　2014年1月12日15時30分左右，葉茂軍駕駛蘇MF3195平板貨車（危險品運輸車）空車停在靖江市泰和氣體有限公司充裝車間南側最東側，車頭向東，車身緊靠充裝車間南側平臺，車頭超出平臺，車廂前端與平臺東側邊緣基本對齊。葉茂軍和押運員張書紅、劉網奇三人開始將平臺上的乙炔實瓶往車上裝。

　　15時35分左右，當葉茂軍和張書紅一起移動某個乙炔瓶時，因操作不慎，致使旁邊的一個乙炔瓶忽然失穩倒下，倒地后瓶口噴出火焰。鄰近氣瓶受高溫影響，易熔塞打開放氣泄壓并被迅速引燃，進而引燃平臺上存放的大量實瓶，產生大火。

　　目擊起火的葉茂軍連忙叫張書紅、劉網奇逃生，自己駕駛危險品運輸車離開起火點，停到公司東側的空地。劉網奇在跑到廠區外后，發現背上被飛出物擊傷，隨即被送往醫院救治。

　　當時在充裝車間東起第一間作業的工人有蔡和芳、陸巧芳兩人，陸巧芳在看到火光后，立即向車間北側逃生，邊跑邊喊蔡和芳快跑。陸巧芳直到跑出廠門后，才發現蔡和芳沒有跑出來。在充裝車間東起第三間作業的六名充裝工人距離起火點較遠，在發現起火后也迅速逃離了火災現場。

　　發現起火后，在壓縮機車間上班的周巧云和宋長紅將壓縮機及閥門全部關閉，設備負責人戴良有緊急切斷了公司的供電總閘，避免了事故的進一步擴大。

　　（二）事故報告、搶救情況

　　靖江市泰和氣體有限公司在事故發生后立即向公安、消防、新橋鎮、安監局報告了事故情況。

　　新橋鎮主要領導在接到事故報告后，第一時間趕到現場，組織指揮救援、疏散群眾、排查傷亡情況。

　　靖江市公安消防大隊于15時37分接到火災報警，及時趕到現場施救，使泄漏的乙炔氣在受控狀態下燃燒，火勢在16時50分左右熄滅。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　這起事故造成1人死亡、1人受傷。死者蔡和芳，女，52歲。傷者劉網奇，男，44歲。

　　事故直接經濟損失約250萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）事故原因

　　1．直接原因

　　靖江市泰和氣體有限公司葉茂軍和張書紅在將乙炔實瓶裝車過程中操作不慎，致使乙炔瓶失穩倒下，倒地過程中瓶閥碰撞損壞導致氣體泄漏，泄漏的氣體得到點火能量引起爆燃（乙炔的點火能量在各級危險物品中是最小的，在空氣中常壓下最小點火能量僅為0.019mJ），是事故發生的直接原因。

　　2．間接原因

　　（1）靖江市泰和氣體有限公司充裝車間南側平臺上乙炔實瓶存量過多，擴大了事故范圍并造成嚴重后果，是構成這起事故的重要間接原因。

　　（2）靖江市泰和氣體有限公司充裝車間內通道上放置氣瓶，導致安全通道不暢，是造成蔡和芳死亡的重要原因。

　　（3）靖江市泰和氣體有限公司對充裝、運輸工作安排不當，沒有及時將充裝好的實瓶移至瓶庫，留下安全隱患，是造成這起事故的又一原因。

　　（二）事故性質

　　綜上所述，這是一起因企業安全管理不到位、對事故隱患不及時采取措施而造成的生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）靖江市泰和氣體有限公司日常安全管理不到位，充裝車間安全通道不暢，充裝車間南側平臺乙炔實瓶存量過多，對這起事故的發生負有主要責任，建議靖江市安全生產監督管理局依據安全生產法律法規的規定，對靖江市泰和氣體有限公司給予行政處罰。

　　（二）靖江市泰和氣體有限公司主要負責人朱根林，對發現的隱患未及時采取措施，未履行法定職責，對這起事故的發生負有主要管理責任，建議靖江市安全生產監督管理局依據安全生產法律法規的規定，對朱根林給予行政處罰。

　　（三）靖江市泰和氣體有限公司生產廠長袁偉民，充裝、運輸工作安排不當，使充裝車間南側平臺存放大量乙炔實瓶，留下安全隱患，對這起事故的發生負有一定責任，建議靖江市安全生產監督管理局依據安全生產法律法規的規定，對袁偉民給予行政處罰。

　　（四）靖江市泰和氣體有限公司安全科長秦恒裕，日常安全檢查不到位，對已發現的隱患未及時采取措施，對這起事故的發生負有一定責任，建議靖江市泰和氣體有限公司對秦恒裕嚴肅處理。

　　（五）靖江市泰和氣體有限公司裝卸作業人員葉茂軍和張書紅在裝車過程中操作不慎，直接導致事故發生，對這起事故的發生負有一定責任，建議靖江市泰和氣體有限公司對葉茂軍和張書紅進行處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　靖江市的氣體儲存、充裝、經營單位要認真吸取這起事故的教訓，做好事故防范和整改措施：

　　1、加強對充裝工、裝卸工的安全教育、檢查，嚴肅處理充裝和裝卸過程中的違章作業；

　　2、設置空、實瓶庫，控制充裝、儲存場所氣瓶的數量，特別是嚴格控制實瓶數量，并保持通道暢通；

　　3、認真做好氣瓶充裝前的檢查，嚴格做到一個不漏、一項不少；

　　4、完善充裝車間南側平臺安全設施，并保持完好；

　　5、加強安全生產事故應急預案的演練，增強員工應急處置能力。

“1.12”事故調查組

2014年2月18日