2017年9月27日10點05分左右，位于揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區管委會平山鄉轄區內的江蘇慶峰工程集團有限公司（以下簡稱“慶峰公司”）發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會、建設局和蜀岡-瘦西湖風景名勝區管委會安環局相關人員組成的事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施?，F將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

慶峰公司成立于2006年11月01日，地址：揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區慶峰路8號；統一社會信用代碼：91321011793843744G；法定代表人：張明朗；注冊資本：10080萬元；公司類型：有限責任公司；經營范圍：壓力容器制造和壓力管道安裝；化工設備、焦化工程設備生產、安裝、銷售等。

邗江區士宸裝潢經營部（以下簡稱“士宸裝潢”）成立于2016年4月13日，營業執照注冊號：321027600594844，類型：個體工商戶，地址：揚州江陽商貿城27幢124號，經營者：王士羊。經營范圍：鋁合金、不銹鋼、塑鋼、鐵制品、鋁塑配件批發與零售。

合同簽訂情況：2017年8月24日，慶峰公司將廠房屋面加固改造工程發包給士宸裝潢進行施工作業，簽訂施工合同，約定工程造價35.9萬元。

二、事故發生經過和事故救援情況

經調查：事故發生在揚州市蜀岡-瘦西湖風景名勝區慶峰路8號慶峰公司壓容車間內。2017年9月27日7點40分士宸裝潢施工人員正常上班，士宸裝潢負責人王士羊安排王興亞（王士羊之子）和楊發軍等15名工人登上車間廠房屋面開展施工作業，王興亞和楊發軍搭檔搬運板材。10點左右，楊發軍上廁所，王興亞獨自作業行走在屋面連接處時不慎掉落至壓容車間地面（屋面距地面距離約14.5米），該車間工作人員發現并報告車間主任陳世飛，陳世飛通知安全部門王文兵到現場組織救援，并報告公司行政部經理彭暉，立即調用慶峰公司車輛將王興亞送至揚州市第一人民醫院東區分院搶救。彭暉電話向當地派出所和平山鄉政府進行了報告。11點18分，經搶救無效醫院宣布王興亞死亡，死亡原因為高處墜落。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接經濟損失約93萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

經查閱資料：慶峰公司成立了安全生產委員會，制定了《安全生產教育制度》、《高空、油漆、悶艙作業安全管理制度》、《危險作業管理審批制度》等相關安全生產管理制度。慶峰公司屋面改造項目未履行建設項目施工許可手續，未對施工單位資質進行審核，未對外包作業人員進行崗前教育培訓，未對施工作業人員從業資格進行審查。

經調查詢問：對照《建筑工程施工許可管理辦法》有關：“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程，可以不申請辦理施工許可證?！钡囊幎ㄒ?，但慶峰公司和士宸裝潢合同約定的項目造價35.9萬元，慶峰公司在未申請辦理建設項目施工許可證的情況下，違規將屋面加固改造工程發包給不具備施工資質的士宸裝潢進行施工。在項目開工近1個月內，施工人員一直在車間屋面作業，沒有界定安全和危險區域，沒有安全提示和警示，也沒有任何安全防護設施。

事故調查組現場拍攝照片2張，制作詢問筆錄11份。

依照《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場查看、調查分析，認定引發這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王興亞在未系安全繩的情況下，登高至車間廠房屋面搬運彩鋼瓦，盲目施工，從屋面摔至車間地面，后經搶救無效死亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。慶峰公司開展車間屋面改造項目時未履行建設項目施工許可手續，將屋面加固改造項目發包給不具備資質的相關單位開展作業，違規施工，導致事故發生。

2、安全措施不足。慶峰公司雖與施工單位士宸裝潢簽訂了施工合同，但未督促施工單位制定詳細的安全施工方案和應急預案。施工過程中未在施工作業范圍內安裝安全繩固定扣和防高墜安全網等安全設施設備，安全提示僅停留在口頭，給施工過程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。慶峰公司在施工過程中沒有明確安全管理人員和相應職責，沒有對施工現場開展安全監督和檢查。未對施工人員進行審查，調查發現施工人員多數為60歲以上工人，未取得登高作業資格證，并缺乏相應的安全培訓和教育，且未要求施工作業人員登高作業必須系安全繩。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

王興亞，男，士宸裝潢員工，在登高作業過程中違規施工，未系安全繩，從車間屋面墜落，導致事故發生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

李君，男，慶峰公司總經理助理，施工合同簽訂人，在未辦理建設項目施工許可證手續的情況下，與無施工資質的單位簽訂施工合同，對事故發生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

彭暉，男，慶峰公司行政人事部部長，分管安全生產工作，對施工項目的安全管理工作疏于管理，安全意識不強，安全管理缺位，對事故發生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

（三）領導責任者

張明朗，男，慶峰公司法人代表，公司開展的屋面改造項目未申請辦理建設項目施工許可證，未聘請有資質的單位進行施工作業；安全意識淡薄、安全管理缺位，對事故發生負有責任，建議由慶峰公司按公司內部規定予以處理，給予經濟處罰，并作出書面檢查報市安監局備案。

王士羊，男，士宸裝潢負責人，安全意識淡薄，無資質承攬工程，聘請未取得登高作業證人員進行高空作業，建議慶峰公司立即與其終止合同，停止施工作業。

（三）事故責任單位

慶峰公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人……”的有關規定，安全管理意識淡薄，未向當地建設部門申請辦理施工項目許可，違規聘請不具備施工資質的單位進行施工，在施工過程中危險環節管控不到位，安全措施不到位，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，增強法制意識，強化安全教育培訓，強化作業過程控制及現場安全管理，防止同類事故發生，建議采取以下整改措施：

（一）慶峰公司要立即組織開展一次全員安全生產法律法規的學習教育，企業負責人更要加強安全知識的教育、培訓，充分掌握法律規定和安全知識。企業內部要梳理完善安全生產各項規章制度，制定切實可行的安全操作規程；要認真開展作業安全分析，落實安全防范措施，加強安全檢查和隱患排查，及時整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業，確保施工作業安全。要強化落實安全生產責任制，強化各級管理人員的安全生產責任，督促各級正確履行安全生產職責，確保企業生產安全。

（二）士宸裝潢要認真學習安全生產的各項法律法規，熟悉自身經營范圍，杜絕超范圍開展生產經營活動。對聘請的員工要開展安全教育培訓，對從事登高作業的員工須進行專業的培訓，并持證上崗，必須依規為員工配備必要的勞動防護用品。

（三）蜀岡-瘦西湖風景名勝區管委會要加強對轄區內工礦商貿企業的安全生產監督管理，強化基層安監力量，加大執法檢查力度，切實提升安全監管效能。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年11月6日