2017年6月5日下午16時30分左右，揚州市祥和人力資源有限公司（以下簡稱“祥和公司”）的一名工人在位于揚州經濟技術開發區揚子江南路499號的江蘇揚力堅城鍛壓機床有限公司（以下簡稱“堅城公司”）內進行起吊掛鉤作業時，發生一起高處墜落事故，造成祥和公司作業員工1人死亡。接報后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會和開發區安環局的相關人員組成事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，依法進行了事故調查。現將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故發生單位概況

祥和公司成立于2015年6月3日，營業執照注冊號：321027000276232；公司法定代表人：夏在安；注冊資本：200萬元人民幣；企業類型：有限責任公司（自然人獨資），經營范圍：人力資源信息咨詢（除人才中介）、勞務信息咨詢（除職業中介）、建筑勞務分包、勞動保障事務代理、企業管理服務、房地產信息咨詢、企業管理咨詢。

2017年1月1日，因生產需要，堅城公司將公司產品工件的轉動、打磨、堆放任務安排給祥和公司。要求祥和公司做好員工入職安全培訓、開展日常安全學習教育和安全培訓工作。

二、事故發生經過和事故救援情況

2017年6月5日下午15時50分左右，堅城公司一車間副主任曹克勇要求祥和公司轉運工王孝亮、吳孝才將一臺壓力機轉運到其他位置，由堅城公司行車工李永花配合，隨即離開現場參加生產會議。16時15分左右，李永花將行車開至指定位置，吳孝才、王孝亮從鐵梯登上機身平臺，王孝亮站在掛鉤西側，吳孝才站在掛鉤東側，兩人一起將鋼絲繩掛入行車吊鉤。16時30分左右，王孝亮從機身平臺東側方孔（1.02m*0.69m）中失足墜落。李永花在行車駕駛室內發現王孝亮墜落后，立即呼救，并撥打電話向曹克勇匯報，吳孝才也隨即爬下機身平臺查看，并電話通知了公司法人夏在安。現場附近的銑鏜床操作工張超撥打了120急救電話。曹克勇接到電話后立即立即通知公司專職安全員楊永軍，并通知廠醫趕到現場開展急救，同時向堅城公司負責安全生產的副總孫朝軍報告。120急救車于16時46分到達現場，將王孝亮送往蘇北人民醫院。王孝亮在送醫途中死亡。經居民死亡醫學證明（推斷）書載明，死亡地點為來院途中，死亡原因為外傷致心跳呼吸驟停。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

造成直接經濟損失約110萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

經查閱祥和公司和堅城公司提供的相關資料，祥和公司與王孝亮簽訂了《勞動合同》，并對王孝亮進行了崗前安全培訓，為其繳納了團體人身保險，配備了勞動防護用品。堅城公司成立了安全生產領導小組，制定了《登高作業安全規定》等安全生產管理相關制度。事故調查組現場拍攝照片4張，制作詢問筆錄6份。

經查，事故地點位于堅城公司一車間東北角。事故現場型號為JM36-360的機床機身平臺距離地面高約3.8m，長4m，寬2m，平臺西側有一個1.02m*0.69m的方孔。事發時，吳孝才、王孝亮二人均未佩戴安全帶，死者王孝亮佩戴的安全帽在墜入方孔時中脫落。

依照《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86），事故調查組認定引發這起事故的原因是：

（一）直接原因

王孝亮在未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽等個人防護用品的情況下，登高至距離地面3.8米的機床機身平臺上進行掛鉤操作，不慎墜落，經搶救無效死亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

祥和公司安全生產規章制度和操作規程制訂不夠完善，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未督促從業人員高處作業時做好必要的安全防護措施，對事故發生負有責任。

（三）事故性質

事故調查組認定：本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

王孝亮，男，祥和公司轉運工，在高處作業過程中未系安全帶、未正確佩戴安全帽，從高處墜落，導致事故發生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

1、夏在安，男，祥和公司法人代表，作為公司主要負責人，對從業人員崗前安全生產教育和培訓不到位，公司安全生產規章制度和操作規程不健全，對本起事故負有責任，建議由祥和公司按公司內部規定予以處理，給予一定的經濟處罰，并作出書面檢查，將書面檢查報安全生產監督管理部門備案。

2、楊永軍，男，堅城公司專職安全員，對外包作業安全監管不到位，現場巡查不力，未能及時發現安全隱患，未督促現場作業人員正確佩戴勞動防護用品，對事故發生負有責任，建議由堅城公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

（三）事故責任單位

祥和公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能”，未對勞動者開展必要的崗前安全教育、培訓、考核，疏于管理，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1、祥和公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，督促員工自覺遵守堅城公司制定的安全操作規程和管理規定，落實安全防范措施，堅持安全生產準則，杜絕無指令作業和違章作業。

2、祥和公司要加強對從業人員的安全教育和培訓，保證從業人員掌握安全操作技能，在危險作業前要向作業人員告知危險因素、作業安全要求和應急措施，確保生產安全。

3、堅城公司要進一步督促外包單位加強作業人員安全紀律的考核與督查，消除違章作業、危險作業等安全隱患。

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“6.5”高處墜落事故調查組

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年7月5日