2017年5月23日15時35分左右，揚州市經濟技術開發(fā)區(qū)轄區(qū)內揚州潤揚物流裝備有限公司（以下簡稱潤揚公司）發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。接報后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規(guī)范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發(fā)〔2007〕218號），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、質監(jiān)局和開發(fā)區(qū)安環(huán)局等部門單位的相關人員成立了事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，依法進行了事故調查。現將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

潤揚公司，成立于2005年4月，統(tǒng)一社會信用代碼：9132109177320198X8；地址：揚州市施橋南路6號；公司法定代表人：趙有善；注冊資本：2000萬元美元；企業(yè)類型：有限責任公司（中外合資）；經營范圍：各類集裝箱、物流裝備及零部件的設計、制造、維修以及堆場服務、相關技術咨詢，租賃等。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

???經查，2017年5月23日下午，15時37分，潤揚公司生產部預處理班班長賈守華從公司機修班辦理補料手續(xù)后，由北向南行走返回車間，當走到“丁”字型路口時，其轉向東南方行走，橫穿機動車道。此時，堆碼機駕駛員李忠朝在堆場卸完集裝箱后駕駛堆碼機返回，自東向西行駛，經“丁”字型路口向南轉彎將賈守華壓在左前輪下。事故發(fā)生后，途經事發(fā)現場的電工刁長宏立即到車間喊人救援，駕駛員李忠朝也找來千斤頂將堆碼機頂起救人。潤揚公司領導和安全部門接到報告后陸續(xù)趕到現場，15時45分設備安環(huán)部HSE主任李健撥打了120和110急救電話，并向開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門報告，15時52分廠醫(yī)到現場進行了臨時救治，16時10分120救護人員趕到現場，將傷者賈守華轉送至揚州市第一人民醫(yī)院（東區(qū)）進行搶救，18時10分醫(yī)院宣布賈守華死亡。醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》載明死亡原因為：心跳驟停，多發(fā)傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

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事故造成直接經濟損失113萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質

事故調查組依法調取相關資料臺帳，并對提供的資料臺帳進行查閱。潤揚公司制定有《安全管理制度》、《廠內交通安全管理規(guī)定》和《堆碼機駕駛操作規(guī)程》等安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，規(guī)定“機動車輛在廠區(qū)內主干道行駛時速不準超過5公里/小時，轉彎和途經叉路口時速不準超過3公里/小時”；“機動車輛通過交叉口時，應做到一停、左看右看、三通過”；“對行人要求，必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”。潤揚公司與賈守華和李忠朝均簽訂了《全日制勞動合同書》，并進行了安全培訓教育。事故調查組拍攝現場照片5張，調取了事發(fā)現場錄像1份，對目擊證人及相關人員作調查詢問筆錄6份。

經查，潤揚公司駕駛員李忠朝持有特種設備作業(yè)證書（N2），駕駛堆碼機的車牌號為蘇K-廠內7667，堆碼機自重約40噸，有質監(jiān)總局印制的安全檢驗合格證，下次檢驗日期2017年5月。經調閱現場監(jiān)控發(fā)現，賈守華在橫穿機動車道的過程中被身后駛來的堆碼機壓倒。經測算，堆碼機在經過交叉口向南轉彎的過程中行駛時速約為8公里/小時。經現場查看，現場地面上有明顯的剎車痕跡，左前輪下有一攤血跡。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（GB6442－86），事故調查組認定引發(fā)這起事故的原因是：

（一）直接原因

潤揚公司堆碼機駕駛員李忠朝，沒有按照《廠內交通安全管理規(guī)定》和《堆碼機駕駛操作規(guī)程》所明確“轉彎和途經叉路口時速不準超過3公里/小時”；“機動車輛通過交叉口時，應做到一停、左看右看、三通過”的具體要求。駕駛堆碼機行駛過程中沒有注意觀察路況，違規(guī)超速行駛，剎車不及造成車輛左前輪壓倒賈守華并致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

潤揚公司員工賈守華，安全意識淡薄，沒有按照《廠內交通安全管理規(guī)定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”的規(guī)定要求，違規(guī)橫穿機動車道，也是事故的原因之一。

潤揚公司雖然對員工進行了安全培訓教育，駕駛人員雖取得相應資質證書，但安全教育不夠全面，作業(yè)現場往返道路中的安全管理不嚴，未能有效督促安全制度和操作規(guī)程的執(zhí)行落實到位。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任的認定及事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

李忠朝，潤揚公司堆碼機駕駛員，安全意識淡薄，在廠區(qū)內駕駛堆碼機行駛過程中未按公司規(guī)定，經過交叉口時未做到“一停二看三通過”的基本準則，超速行駛，疏于觀察，造成事故發(fā)生，對本起事故負主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（二）間接責任者

賈守華，潤揚公司生產部預處理班班長，安全意識淡薄，沒有按照《廠內交通安全管理規(guī)定》所明確“必須行走劃定的人行道，橫過馬路必須走斑馬線，未劃人行道的靠右邊走”的規(guī)定要求，違規(guī)橫穿機動車道，且不注意觀察車輛行駛狀況，對本起事故負一定責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（三）領導責任者

邵曉昕，潤揚公司副總經理，分管公司安全生產工作，對公司內部安全管理不嚴，安全管理規(guī)章制度監(jiān)督落實不到位，對本起事故負有領導責任，建議作出書面檢查并報市安監(jiān)局備案。

（四）事故責任單位

潤揚公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”等有關規(guī)定，對員工安全教育不夠細致，安全管理規(guī)章制度監(jiān)督落實不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進行行政處罰。

???六、事故防范和整改措施

潤揚公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實加強從業(yè)人員的安全教育，針對特種設備的使用、管理制定切實可行的安全措施，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

1、強化企業(yè)主體責任。潤揚公司要認真汲取事故教訓，進一步完善堆碼機在廠區(qū)內作業(yè)、行駛、保養(yǎng)等安全管理制度和安全操作規(guī)程，加強車輛日常監(jiān)管，明確管理職責，層層落實安全生產責任制。

2、開展全員安全教育。潤揚公司要加大員工的安全知識培訓教育力度，開展知識考核，提高全員嚴格遵守廠區(qū)各項安全準則的意識；特別要針對廠內車輛駕駛員開展專題的安全培訓，學習廠內機動車駕駛規(guī)則和操作規(guī)程，強化對駕駛員日常遵章守紀的考核。

3、規(guī)范廠區(qū)道路環(huán)境。潤揚公司要對廠區(qū)內的標識標牌進行完善和規(guī)范，增加限速標志和禁行標識。對人行通道地面標線要進行重新粉刷，并加設護欄，保護員工的通行安全。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年6月28日