2017年5月6日下午15點50分左右，位于揚州市化工園區青山鎮轄區內的揚州儀環照明電子電器有限公司（以下簡稱“儀環公司”）發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會等部門和化工園區管委會安監局的相關人員組成事故調查組。按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施。現將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、事故單位概況

儀環公司成立于2008年7月3日，現有職工36人，地址：儀征市青山鎮電熒路30號；統一社會信用代碼：91321081677617432E；法定代表人：侯廣偉；注冊資本：80萬元；公司類型：有限責任公司；經營范圍：電子鎮流器組裝、銷售；電子節能燈、照明電器及配件、五金電器、塑料制品、膠木制品、化纖織品銷售。

二、事故發生經過和事故救援情況

經調查：事故發生在儀征市青山鎮電熒路30號儀環公司倉庫內，2017年5月4日，因下雨導致儀環公司倉庫地面積水，總經理侯廣偉要求公司雜工王大林和周平進行清理并查看漏雨點。隨后，侯廣偉買來了彩鋼瓦打算覆蓋在倉庫屋面臨時擋雨，但彩鋼瓦太硬無法在屋面進行固定，后經總經理侯廣偉、董事長侯慶琨和周平、王大林四人商量確定用彩條布覆蓋屋面擋雨防漏，周平現場臨時負責。5月6日，天氣晴好，下午15時左右，周平、王大林兩人開始在倉庫屋頂鋪設彩條布，由于屋面材質為石棉瓦，承載力不夠，兩人首先在倉庫屋面豎向鋪設1個木梯子（3.56米），因長度不足，又接了1個鋁合金梯子（2米），梯子鋪好后用于兩人行走。彩條布鋪好后，王大林通過梯子爬上屋頂頂尖處進行固定，周平在屋面屋檐處進行固定，15時50分左右，保管員許興芳聽到一聲巨響后趕到倉庫，發現王大林摔倒在地上，隨即跑出叫人并通知侯廣偉，生產負責人許霞撥打了120急救電話，約5分鐘后侯廣偉從青山鎮衛生所找來醫生給王大林進行救治，20分鐘后120救護車趕到現場將王大林送至儀征市人民醫院進行搶救，途中侯廣偉撥打了110報警電話。經搶救，17時30分醫院宣布王大林死亡，《居民死亡醫學證明（推斷）書》載明死亡原因為重癥腦外傷呼吸心跳驟停。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

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造成直接經濟損失約93萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

經查閱儀環公司提供的相關資料，該公司成立了安全生產領導小組，制定了《安全教育培訓管理制度》、《登高作業安全管理制度》等相關安全生產管理制度，施工當天出具了《登高作業審批表》。該公司與王大林簽訂了《聘用協議》，繳納了團體意外傷害保險，對其進行了安全教育，配發了相關勞動保護用品。經現場查看，事發倉庫位于儀環公司東南角，與車間相連，一層平房，長12.3米，寬11米，屋頂為人字型，屋頂頂尖距倉庫地面約6米，房屋中間吊頂扣板距地面3.2米，屋頂一側坡面長6.2米，現場發現倉庫屋頂頂尖東側有直徑約1米的洞，吊頂扣板損壞脫落，且有1個鋁合金梯子懸掛在輕鋼龍骨和吊頂扣板上，連接吊頂扣板的輕鋼龍骨部分損壞。事故調查組現場拍攝照片8張，制作詢問筆錄5份。

依照《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場查看、調查分析，認定引發這起事故的原因如下：

（一）直接原因

王大林在未佩戴個人勞動防護用品的情況下，登高至倉庫屋頂鋪設彩條布，因操作不當從屋頂摔至倉庫地面，后經搶救無效死亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。儀環公司對倉庫房屋進行修繕時未聘請專業維修單位開展作業，盲目施工，導致事故發生。

2、安全措施不足。雖在房屋維修前制定了實施方案，但具體的安全措施和方案未詳細制定。施工過程中的安全措施僅停留在口頭和紙面，作業時施工人員仍未佩戴安全帽、系上安全繩，給施工過程留下了安全隱患。

3、安全管理缺位。儀環公司當天的房屋維修作業施工人員配置不合理，盲目要求2名無任何施工經驗的50歲以上工人進行登高作業，缺乏相應的安全培訓和教育，且安全管理人員未到現場進行監護，安全防護用品未督促佩戴到位，缺少對可能發生的危險進行判斷。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

王大林，男，儀環公司雜工，在登高作業過程中違規施工，個人未佩戴勞動防護用品，從倉庫屋頂墜落，導致事故發生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

1、周平，男，儀環公司雜工，施工現場臨時負責，未督促王大林佩戴好安全防護用品，也未有效制止其違規作業行為，對事故發生負有責任，建議由儀環公司按公司內部規定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

2、侯廣偉，男，儀環公司法定代表人、總經理、安全生產領導小組組長，安全意識不強，房屋修繕未聘請專業單位進行施工作業；安全管理缺位，施工過程中現場巡查不到位，對事故發生負有責任，建議由儀環公司按公司內部規定予以處理，給予經濟處罰，并作出書面檢查報市安監局備案。

（三）事故責任單位

儀環公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”和《江蘇省安全生產條例》第二十四條“生產經營單位進行爆破、吊裝、危險場所動火作業、高處作業……”的有關規定，儀環公司安全管理意識淡薄，高處作業未聘請專業單位進行施工作業，施工過程中的危險環節管控不到位，安全措施不到位，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

儀環公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產法律法規的學習和掌握，加強從業人員的安全教育，強化作業過程控制及現場安全管理，防止同類事故發生，建議采取以下整改措施：

（一）儀環公司要開展一次全員安全生產法律法規的學習教育，企業負責人更要加強安全知識的教育、培訓，充分掌握法律規定和安全知識。企業內部要梳理完善安全生產各項規章制度，制定切實可行的崗位安全操作規程。

（二）儀環公司要認真開展作業安全分析，落實安全防范措施，加強安全檢查和隱患排查，及時整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業，確保施工作業安全。

（三）儀環公司要認真吸取事故教訓，認真落實安全生產責任制，強化各級管理人員的安全生產責任，督促各級正確履行安全生產職責，確保企業生產安全。

（四）化工園區要加強對轄區內工礦商貿企業的安全生產監督管理，加大執法檢查力度，提升安全監管效能。加強基層安全生產監督管理人員的培訓，切實提高安全管理水平。

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???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????“5·6”高處墜落死亡事故調查組

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2017年5月31日