2018年7月14日20時00分左右，位于昆山千燈鎮宏洋路301號的江蘇華神電子有限公司無塵室1#涂布線發生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。　 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、千燈鎮安環所等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山千燈鎮黨委委員、副鎮長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會及千燈鎮安環所相關人員為成員的“7.14”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：江蘇華神電子有限公司 

　　2.事故發生時間：2018年7月14日20時00分左右 

　　3.事故發生地點：江蘇華神電子有限公司無塵室1#涂布線 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：98萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　江蘇華神電子有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：楊小林，住所：昆山市千燈鎮宏洋路301號，成立日期：2006年5月29日，經營范圍：剛柔一體化精密多層電路板、柔性印制電路板、柔性單面線路板、柔性雙面線路板、柔性多層線路板的制造、加工；印制電路板的表面貼裝加工及銷售；印制電路板咨詢服務；印制電路板、印制電路板原輔材料、電子元器件及輔助材料、印制電路板設備及零配件的銷售；貨物及技術的進出口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　2017年3月10日，楊帆被任命為江蘇華神電子有限公司總經理，負責該單位的環保、安全及日常生產管理工作。 

　　9.現場勘察情況： 

　　針對事發現場設備安全設施、人員操作方式、周邊環境、安全管理等方面對現場進行查看，發現以下問題： 

　　（1） 涂布車間二樓1#垂直式滾輪涂布機，機門打開后機器電源能斷開，并發出警報聲； 

　　（2）涂布機的機門打開后，如人工復位則涂布機仍有電源，并處于自動位置，人員或物品進入翻板臺能觸發信號，翻板機能自動啟動； 

　　（3）現場測量，翻板機門口尺寸為88㎝×91.5㎝，翻板機翻轉時由水平到垂直高度為42㎝，翻板在垂直位置時，上沿距涂布架距離為10㎝； 

　　（4）翻板臺檢修門處未設置聯鎖報警裝置； 

　　（5）涂布機操作作業指導書缺少安全操作內容。 

　　10.日常檢查和監管情況： 

　　該單位由千燈鎮負責日常監管。 

　　（1）文件發放情況： 

　　2018年千燈鎮安環所向該單位發放了《關于印發<2018年千燈鎮工貿行業有限空間作業專項整治方案>的通知》（千安監[2018]1號）、《關于印發<2018年千燈鎮工貿行業危險化學品使用企業安全生產專項整治方案>的通知》（千安監[2018]2號）、《關于深入開展以“六防”、“委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動>的通知》（千安監[2018]3號）《關于印發<2018年千燈鎮工業企業VOCs處置裝置安全專項整治方案>的通知》（千安監[2018]4號）、《關于印發<昆山市開展冶金等工貿重點行業領域重大安全事故隱患大排查大整治集中攻堅專項行動實施方案>的通知》（昆安辦[2018]18號）等文件。 

　　（2）責任書簽訂情況： 

　　2018年該單位同千燈鎮人民政府簽訂了《2018年千燈鎮安全生產目標責任書（D）》。 

　　（3）日常檢查情況： 

　　2017年8月2日千燈鎮安環所對該單位進行了安全檢查，提出了企業應定期開展職業危害因素現場檢查，企業應定期組織員工開展職業健康體檢，作業現場部分員工未佩戴勞動防護用品3項整改要求。并于2017年12月11日進行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月6日千燈鎮安環所對該單位進行了安全檢查，提出了要建立健全安全生產管理制度，要督促員工正確佩戴勞動防護用品2項整改要求。并于2018年6月27日進行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月23日千燈鎮安環所對該單位進行了安全檢查，提出了要定期進行安全生產標準化建設，要建立健全隱患排查制度，并向員工公示隱患，并上報至智慧安監系統，要給員工發放勞動防護用品并監督正確佩戴3項整改要求。并于2018年6月2日進行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　二、事故經過和應急處置情況 

　　2018年7月14日19時36分左右，江蘇華神電子有限公司涂布車間員工杜軍委上交完《涂布線生產記錄表》后，回到工作崗位1#涂布線進行每班的日常保養工作。 

　　20時左右，1#涂布線夜班操作員工陳虎進入車間進行交接班，發現杜軍委趴在1#涂布線翻轉臺上，呼叫無反應后，陳虎觀察后發現杜軍委脖子卡在翻板臺與涂布機中間，立即喊來早班領班蔣軒。 

　　蔣軒與陳虎發現涂布機處于自動狀態，報警已被復位，陳虎將涂布機切換到手動狀態，停止涂布機后將杜軍委救出，并立即對杜軍委進行心肺復蘇。同時員工趙穎妮撥打了“120”急救電話，蔣軒電話通知車間主管秦毛，秦毛到達現場后，一起將杜軍委抬至廠門口，后經“120”急救人員現場確認杜軍委已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　杜軍委在1#涂布機自動運轉的情況下，冒險、違章作業，將身體伸入涂布機進行保養作業，涂布機翻轉臺自動運轉后將杜軍委的脖子卡在翻轉臺與涂布機之間，導致其死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機安全操作規程（安全操作規程中缺少保養環節相關要求），涂布機安全防護存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時發現并消除涂布機保養過程中存在的事故隱患。 

　　2、江蘇華神電子有限公司主要負責人楊帆未能全面履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。 

　　3、江蘇華神電子有限公司法定代表人楊小林對本單位生產過程中的安全生產管理工作把控不嚴。 

　　4、江蘇華神電子有限公司生產部經理楊幼龍、車間主任秦毛、涂布車間領班蔣軒未履行安全生產管理職責，未能及時發現并消除涂布機保養時存在的事故隱患。 

　　5、江蘇華神電子有限公司專職安全員趙曉文未有效履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產狀況檢查不足，未及時消除存在的事故隱患。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，千燈鎮江蘇華神電子有限公司“7.14”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、杜軍委在1#涂布機自動運轉的情況下，冒險違章作業，將身體伸入涂布機進行保養作業，涂布機翻轉臺自動運轉后將杜軍委的脖子卡在翻轉臺與涂布機之間，導致其死亡，對事故發生負有責任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究杜軍委相應責任。 

　　2、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機安全操作規程（安全操作規程中缺少保養環節相關要求），涂布機安全防護存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時發現并消除涂布機保養過程中存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對江蘇華神電子有限公司實施行政處罰。 

　　3、楊帆，江蘇華神電子有限公司主要負責人，未能全面履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對楊帆實施行政處罰。 

　　4、楊幼龍，江蘇華神電子有限公司生產部經理、秦毛，車間主任、蔣軒，涂布車間領班未履行安全生產管理職責，未能及時發現并消除涂布機保養時存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議江蘇華神電子有限公司對楊幼龍、秦毛、蔣軒進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　5、趙曉文，江蘇華神電子有限公司專職安全員，未履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產狀況檢查不足，未及時消除存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議江蘇華神電子有限公司對趙曉文進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　6、江蘇華神電子有限公司代表人楊小林對本單位生產過程中的安全生產管理工作把控不嚴。建議千燈鎮人民政府對楊小林進行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。江蘇華神電子有限公司要落實安全生產主體責任，嚴格按照法律法規的要求建立各崗位、工序的安全操作規程，加強對作業人員進行的安全生產教育和培訓，確保作業人員掌握必需的安全操作技能，提高員工的安全意識。同時要加強日常的崗位風險辨識及隱患排查治理工作，及時發現并消除作業過程中存在的事故隱患。要做好設備的安全防護，提高設備的本質安全度，防止類似事故的發生。 

　　2、嚴格落實屬地安全監管責任。千燈鎮要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促各企業落實安全生產主體責任、全力推動風險辨識工作，落實事故警示教育、工貿企業重大隱患攻堅專項整治等工作要求；在日常監管過程中要嚴格按照法律法規的要求逐項進行檢查，發現的隱患應及時督促企業整改，對違反法律法規的行為及時進行立案處理，并形成閉環管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發。千燈鎮安環所要將此次事故通報給轄區內線路板企業，督促各企業對同類崗位進行風險辨識，及時整改，同時做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，通過微信等渠道，以本轄區內的案例來督促企業認真吸取事故教訓，舉一反三，督促企業落實安全生產主體責任，防止類似事故再發。 

千燈鎮江蘇華神電子有限公司“7.14” 

機械傷害事故調查組 

2018年9月11日