2018年6月15日11時30分左右，位于長江路東側、312國道南側的昆山吾悅廣場建筑工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山高新區規建局等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山市住建局副局長、昆山高新區規建局副局長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山高新區規建局等相關人員為成員的“6.15”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發生單位名稱：宜興市建工建筑安裝有限責任公司 

　　2.事故發生時間：2018年6月15日11時30分左右 

　　3.事故發生地點：昆山吾悅廣場項目6層樓梯處 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：150萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：昆山吾悅廣場項目 

　　項目地址：昆山市高新區長江路東側312國道南側 

　　建設單位：昆山新城創宏房地產有限公司 

　　施工單位：宜興市建工建筑安裝有限責任公司 

　　監理單位：昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司 

　　項目經理：王二剛 

　　9.事故單位概況： 

　　宜興市建工建筑安裝有限責任公司是一家有限責任公司，法人代表：張亞義，注冊地址：宜興環科園茶泉路6號，成立日期：1980年11月1日，經營范圍：按壹級資質從事房屋建筑工程施工總承包業務；按二級資質從事地基與基礎工程、建筑裝修裝飾工程、機電安裝工程專業承包業務；按三級資質從事消防設施工程專業承包業務、按二級資質從事鋼結構工程專業承包業務；按二級資質從事市政公用工程施工總承包業務等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 

　　安全生產許可證：編號（蘇）JZ安許證字[2005]020253-3，有效期至2019年12月25日。 

　　10.現場勘查情況： 

　　（1）現場樓梯段防護欄桿缺失，違反《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）4.1.2條規定：施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應安裝防護欄桿； 

　　（2）樓層和樓梯段光線較暗，無燈光照明,違反安全常識。 

　　11.日常監管情況： 

　　昆山市住建局于2017年7月31日對該項目進行安全交底，截止至2018年6月15日，昆山市住建局檢查11次，開出限期類整改通知單3份，停工類通知單8份，監理行為類整改單1份。具體情況如下： 

　　（1）2017年7月31日開出局部停工整改單； 

　　（2）2017年9月29日開出局部停工整改單； 

　　（3）2017年10月12日開出限期整改單； 

　　（4）2017年11月27日開出局部停工整改單； 

　　（5）2017年12月20日開出限期整改單； 

　　（6）2018年1月10日開出局部停工整改單； 

　　（7）2018年3月21日開出全面停工整改單； 

　　（8）2018年4月10日開出限期整改單； 

　　（9）2018年4月24日開出全面停工整改單； 

　　（10）2018年4月25日開出全面停工整改通知書（質量問題）； 

　　（11）2018年5月21日開出全面停工整改單。 

　　鑒于施工單位宜興市建工建筑安裝有限責任公司被多次開出停工類整改指令，根據相關規定，昆山市住建局于5月23日停止該企業在昆山承接新業務的資格。 

　　此外，昆山市住建局建設監察大隊對該工程項目進行了3次行政處罰，罰金共21萬元。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　在該項目處于全面停工整改期間，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現場負責人李老虎擅自組織人員施工，安排工人進行粉涮作業。 

　　2018年6月15日11時左右,宜興市建工建筑安裝有限責任公司工人油漆工羅耕余和工友羅歡、羅運、潘紅雨等人一起吃好午飯，準備回到粉刷施工樓層7樓（該樓共7層）作業點去休息。 

　　11時30分左右，羅耕余在上樓過程中，不慎從六樓的樓梯上跌落至五樓樓梯的最后3步梯階上。 

　　事故發生后，工友羅運和潘紅雨立刻撥打了120急救電話，送昆山市中醫院搶救，于16時30分左右搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　在無燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護欄桿的樓梯時跌落死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、宜興市建工建筑安裝有限責任公司多次因違反安全管理規定被責令整改，落實相關整改措施后，對新出現的相關安全隱患未能有效履行安全檢查職責，未及時發現防護欄桿缺失和照明缺失的問題；未為作業工人提供安全可靠的休息場所；項目被責令停工期間，施工單位擅自組織人員施工。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責任公司主要負責人張亞義未能認真履行安全生產管理職責，未對施工過程中的安全生工作進行督促、檢查。 

　　3、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現場負責人李老虎在項目被責令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對作業現場特點制定并落實相應的安全技術措施。 

　　4、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目經理王二剛作為施工現場安全生產第一責任人未切實履行安全管理職責。 

　　5、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目安全員張桂寶﹑劉俊、閔盤中未能有效履行安全檢查職責，未能及時發現安全隱患。 

　　6、監理單位昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司雖多次要求停工，但對施工單位繼續施工的行為未及時制止。 

　　7、監理單位昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司項目總監陳旺未能有效督促施工單位落實相關整改措施。 

　　8、建設單位昆山新城創宏房地產有限公司未有效履行安全管理首要責任。 

　　9、建設單位昆山新城創宏房地產有限公司現場負責人關宇未能有效督促施工單位做好相關安全措施。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，昆山高新區昆山吾悅廣場項目“6.15”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、在無燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護欄桿的樓梯時跌落死亡，對事故發生負有一定責任。鑒于羅耕余已在事故中死亡，建議不追究羅耕余相關責任。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責任公司多次因違反安全管理規定被責令整改，落實相關整改措施后，對新出現的相關安全隱患未能有效履行安全檢查職責，未及時發現防護欄桿缺失和照明缺失的問題；未為作業工人提供安全可靠的休息場所；項目被責令停工期間，施工單位擅自組織人員施工，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對宜興市建工建筑安裝有限責任公司從重實施行政處罰；建議昆山市住建局對宜興市建工建筑安裝有限責任公司從重進行處理。 

　　3、張亞義，宜興市建工建筑安裝有限責任公司主要負責人，未能認真履行安全生產管理職責，未對施工過程中的安全生工作進行督促、檢查，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對張亞義實施行政處罰。 

　　4、李老虎，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現場負責人，在項目被責令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對作業現場特點制定并落實相應的安全技術措施，對事故發生負有責任。建議司法機關進行處理。 

　　5、王二剛，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目經理，作為施工現場安全生產第一責任人未切實履行安全管理職責，對事故發生負有責任。建議移送司法機關進行處理。 

　　6、張桂寶、劉俊、閔盤中，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目安全員，未能有效履行安全檢查職責，未能及時發現安全隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市住建局進行處理。 

　　7、監理單位昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司雖多次要求停工，但對施工單位繼續施工的行為未及時制止，對事故發生負有一定責任。建議昆山市住建局對昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司進行處理。 

　　8、陳旺，監理單位昆山世泰建設工程咨詢監理有限公司項目總監，未能有效督促施工單位落實相關整改措施，對事故發生負有一定責任。建議昆山市住建局對陳旺進行處理。 

　　9、建設單位昆山新城創宏房地產有限公司未有效履行安全管理首要責任，對事故發生負有責任。建議昆山市住建局對昆山新城創宏房地產有限公司進行處理。 

　　10、關宇，建設單位昆山新城創宏房地產有限公司現場負責人，未能有效督促施工單位做好相關安全措施，對事故發生負有責任。建議昆山市住建局對關宇進行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。宜興市建工建筑安裝有限責任公司要嚴格落實行業主管部門的監督指令，并按要求積極落實整改，整改完成后必須提請行業主管部門進行驗收合格后方可復工作業。要切實落實預防高處墜落的安全防護措施，建立防高處墜落安全管理體系，落實領導帶班制度，加強員工職業技能培訓，提高安全防范能力，改善員工作業環境，落實全方位和全過程防護措施。要切實加強安全防護設施的檢查。高度重視燈光照明等施工安全作業環境的檢查，認真開展安全隱患自查自糾，及時發現并有效消除安全隱患，確保工程建設項目在安全可靠的環境中施工作業。建設方和監理方要督促施工單位切實履行好各項安全管理職責。 

　　2、嚴格落實屬地和行業主管部門安全監管責任。昆山市住建局、昆山高新區規建局要切實加強建筑工地日常監管檢查工作，對檢查中發現的問題和隱患要閉環管理，督促企業落實好安全生產管理制度、隱患排查治理、現場安全管理等基礎工作；同時，對拒不執行監督指令、拒不落實整改措施的企業要從重從嚴處罰，必要時采取斷電措施。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發。昆山市住建局、昆山高新區規建局要將此次事故通報給各施工單位，督促各企業落實安全生產主體責任，特別是要督促施工單位安全管理人員加強日常的安全巡查，及時排除并消除存在的事故隱患。同時做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開展生產安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發生。 

昆山高新區昆山吾悅廣場項目“6.15” 

高處墜落事故調查組 

2018年9月11日