2019年8月19日16時10分左右，位于昆山周莊鎮的周莊舫，在進行維修作業時發生一起淹溺事故，造成1名作業人員死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了周莊鎮周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由昆山市應急管理局局長任組長，周莊鎮副鎮長、昆山市應急管理局副局長任副組長，組員為昆山市紀委監委、昆山市公安局、昆山市應急管理局、昆山市總工會、周莊鎮安環所相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）事故涉及單位情況 

　　江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司是一家股份有限公司（非上市），住所：昆山市周莊鎮全福路，法定代表人：朱麗榮，成立日期：1997年5月6日，經營范圍：國內旅游；工藝美術品（黃金制品除外）銷售，游船服務、木船打造與維修，實業投資等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　（二）工程及協議簽訂情況 

　　2019年8月5日，江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司景點部發現周莊舫油漆脫落嚴重，向江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經理助理楊正海報告，接到報告后楊某海通知物業部經理張炯明，要求其聯系一家符合施工資質的單位。 

　　2019年8月6日，張炯明聯系了蘇州蒯祥古建園林工程有限公司的朱某春。蘇州蒯祥古建園林工程有限公司與江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司為合作伙伴。朱某春和楊某海一起勘察了周莊舫的現場。 

　　2019年8月12日，因周莊舫油漆脫落嚴重，地板腐爛，需要進行修繕（補立面漆、船頭船尾平臺走道木板更換、匾額等），江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司班子會議同意按預算采用邀請招標方式實施維修項目。 

　　2019年8月15日，周莊舫樣板制作完成，楊某海進行現場確認時發現，作業現場已經有腳手架在搭設，楊某海與朱某春等人明確：1.合同尚未簽訂，要盡快完善簽約手續；2.對現有現場必須加強安全管理，安裝防護網、警示牌，佩戴好安全帽、安全帶，禁止現場吸煙，現場配置救生圈等防護措施。 

　　朱某春與楊某海商談后，達成初步意向，朱某春聯系了高峰進行修繕作業，同時把油漆工程負責人朱群烈推薦給了高峰，至事發時朱某春與高某尚未談妥收益分配。 

　　高某與朱某烈簽訂了《合同書》（周莊舫油漆工程），約定由高某提供腳手架，由朱某烈負責進行周莊舫外立面屋架、門窗油漆、涂料工程，包工包料，合同總價為20萬元。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2019年8月10日開始，高某安排人員搭設腳手架，至8月15日搭設完成，腳手架搭設好之后周圍未設置安全網、無防護欄桿、操作層無腳手板。 

　　2019年8月19日13時左右，程某、劉某滿、胡某清、王某保、羅某勝到達周莊舫開始作業，胡某清、羅某勝在周莊舫船頭甲板作業，程某攀爬在腳手架上作業，高度為4米。 

　　至16時10分左右，程某從腳手架上跌落，過程中頭部撞擊到腳手架的橫桿，之后背對著水面掉落至水中。 

　　事故發生后，胡某清等人使用鋼管進行救援未果，周莊舫看守人徐某民發現后立即撥打“120”、“110”，救援人員到現場后將程某救起，程某經送醫院搶救無效后死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

　　（一）事故中死亡人員 

　　程某，男，45歲，安徽池州人，身份證號碼：342923******4058。 

　　（二）直接經濟損失 

　　該起事故造成直接經濟損失為120萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。 

　　四、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　程某在4米高、無安全網、無防護欄桿、操作層無腳手板的腳手架上作業時，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時制止施工作業行為。 

　　2．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經理助理楊某海雖然發現在未簽訂合同的情況下已經開始施工作業，但未有效制止該施工行為。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，周莊鎮周莊舫維修項目“8.19”淹溺事故是一起生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.程某在4米高、無安全網、無防護欄桿、操作層無腳手板的腳手架上作業時，未佩戴安全帶，跌落至水里后死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于程某已在事故中死亡，建議不追究程某相關責任。 

　　2.高某，安排人員搭設腳手架，腳手架搭設好之后周圍未設置安全網、無防護欄桿、操作層無腳手板，對事故發生負有主要責任。建議司法機關依法追究高某刑事責任。 

　　3．朱某烈，安排程某等人作業時，未提供安全帶等安全防護用品，對事故發生負有主要責任。建議司法機關依法追究朱群烈刑事責任。 

　　4．江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司對外包項目的管理存在一定的疏忽，在合同未簽訂的情況下，未及時制止施工作業行為，對事故發生負有一定管理責任。建議江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司向周莊鎮人民政府、昆山陽澄湖文商旅集團有限責任公司作出書面檢查。 

　　5．楊某海，江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司總經理助理，雖然發現在未簽訂合同的情況下已經開始施工作業，但未有效制止該施工行為，對事故發生負有一定管理責任。建議昆山市紀委監委對楊某海進行調查處理。 

　　六、事故整改和防范措施建議 

　　（一）督促企業落實主體責任。江蘇水鄉周莊旅游股份有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。落實外包項目發包單位的主體責任，要按規定簽訂施工合同、安全生產管理協議等。要督促外包單位做好各類安全防護措施，配備各類個人防護用品，同時要加強對外包項目的安全檢查。 

　　（二）做好事故警示教育工作。周莊鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促各部門單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，落實外包項目發包的主體責任，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。要加強對轄區外包項目的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處發現的各類安全生產違法違規行為，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。 

周莊鎮周莊舫維修項目“8.19”

淹溺事故調查組

2019年10月23日