2019年5月14日9時50分左右，位于昆山高新區的蘭亭盛薈花園7-15#樓項目建筑工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目“5.14”高處墜落事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由昆山市應急管理局局長任組長，昆山市住建局副局長、昆山高新區規建局副局長、昆山市應急管理局副局長任副組長，組員為昆山市紀委監委、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市應急管理局、昆山市總工會、昆山高新區規建局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）事故相關單位情況 

　　1.總承包單位基本情況：廣東正升建筑有限公司，注冊地址：廣東省廣州市天河區黃埔大道西平云路163號自編A塔16層01單元，法定代表人：魏曉雄，經營范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包貳級（具體按本公司有效證書經營）；不動產租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）安全生產許可證編號：(粵）JZ安許證字〔2016〕011083延。該單位的主要負責人為總經理白世富。 

　　2.升降機租賃單位基本情況：平湖市明春建筑機械修造廠，注冊地址：平湖市經濟開發區新興一路1588號，個人獨資企業，投資人：李某春，經營范圍：制造、加工、維護、保養：建筑機械；出租鋼管、建筑機械及起重機械裝、拆；承包腳手架及提供勞務服務（除職業介紹、勞務中介）；銷售：建筑機械及五金。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。起重設備安裝工程專業承包貳級，安全生產許可證編號：浙JZ安許證字〔2011〕060440。 

　　3.監理單位基本情況：昆山開發區工程項目管理有限公司，注冊地址：昆山開發區日月星城國際商務中心1號樓1101室，法定代表人：張衛紅，經營范圍：建筑工程、市政工程監理，工程招投標代理，工程技術及造價咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　4.建設單位基本情況：昆山廣電鴻輝房地產開發有限公司，注冊地址，昆山市前進西路1899號，法定代表人：郭偉智，經營范圍：房地產開發；房地產投資；自有房屋出租；物業管理；停車場管理。 

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　　工程名稱：昆山蘭亭盛薈二期工程 

　　建設單位：昆山廣電鴻輝房地產開發有限公司 

　　施工單位：廣東正升建筑有限公司 

　　監理單位：昆山開發區工程項目管理有限公司 

　　工程地點：昆山市林蔭路東側 

　　項目經理：張宏成 

　?。ㄈ┥禉C租賃情況 

　　廣東正升建筑有限公司（甲方）和平湖市明春建筑機械修造廠（乙方）簽訂了《建筑施工設備服務合同》（施工升降機），約定乙方為甲方在昆山市廣電蘭亭盛薈二期工程提供升降機租賃服務，明確了雙方的權利和義務。同時雙方簽訂了《施工電梯司機勞務合同》，約定乙方為甲方提供升降機司機，明確了雙方的權利和義務，其中條款內有“甲方根據生產經營需要和本公司的規章制度及合同內容對乙方進行管理，乙方嚴格遵守電梯操作規程”等內容。 

　?。ㄋ模┥禉C司機相關資質情況 

　　升降機司機持有江蘇省住建廳頒發的建筑施工特種作業操作資質證，姓名：董某軍，身份證號：340406******1671，證書編號：蘇F052018002897，2015年9月8日發證，有效期至2020年9月7日。 

　　（五）現場勘查及技術分析相關情況 

　　1.三名工人基本情況及工作位置 

　　2.技術分析相關情況 

　?。?）董某軍在未關閉9樓層門的情況下駕駛吊籠離開，違反了《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ215-2010）第5.2.25條：層門門栓宜設置在靠施工升降機一側，且層門應處于常閉狀態，未經施工升降機司機許可，不得啟閉層門。根據《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ215-2010）附錄B《施工升降機自檢表》：層門只能由司機啟閉。 

　?。?）9樓層門未關閉的情況下，董某軍就駕駛吊籠離開，在層站位置形成高處作業臨邊，導致高處臨邊作業無防護。 

　　3.資料查詢及人員詢問情況 

　　（1）事故前該項目已經進入驗收階段，即將組織竣工驗收，事發當天項目上進行陽臺地梁混凝土澆筑工作。 

　?。?）項目安全員奚亞林筆錄顯示，事故當天早上奚亞林在工地巡查的時候已經發現有層門未關的情況，并責令工人關門，當天上午事發前在工作微信群內發過10#樓（事故發生樓）西側升降機故障需維護，暫停對外使用的通知，停用時間為6:30-17:00。 

　　（3）項目機管員呂德生日常負責總包單位和升降機租賃單位現場帶班李占志的溝通交接工作，李占志負責將總包單位信息傳遞至各個施工升降機司機。相關筆錄顯示，呂德生在工作群內，但未看到總包單位安全員奚亞林在工作群中發布的升降機停用的通知，也未傳達升降機停用的通知。 

　?。?）監理單位相關人員筆錄顯示：監理在巡查過程中，經常發現施工工人不關或者不關好施工升降機工作平臺的層門的情況。 

　　（5）事故中死者李某輝人員信息未報錄，沒有進行過安全交底。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2019年5月14日上午9時50分左右，位于昆山高新區林蔭路東側的蘭亭盛薈二期工程項目的施工現場10#住宅樓，施工升降機司機董某軍駕駛西側升降機將李某輝和裝有混凝土的小推車運送至9樓工作層站平臺層門處，李某輝推著小推車行走至9樓工作層后，和工友李克云一起進行9樓地梁混凝土澆筑作業。此時，施工升降機司機董某軍通過呼叫器聽到25樓工友的呼叫，董某軍在未關閉9樓層門的情況下，駕駛升降機至25樓接其他工友。李某輝繼續作業，李某輝背對著升降機方向，把小推車內的混凝土向木槽內傾倒，倒完混凝土后拉著小推車往回后退的過程中，李某云聽到“哎”的一聲，發現李某輝和小推車一起從9樓跌落地面。 

　　事故發生后，安全員奚亞林立即撥打了“110”、“120”，后經“120”急救人員現場確認李某輝已死亡。 

　　三、監管履職情況 

　　自該項目開工至2019年5月14日，昆山市建筑安全監督站共對該項目檢查12次，簽發了局部停工整改通知書3份，限期整改通知書6份，監理整改通知書2份，共發現38條安全隱患，經復查均按時整改完成。 

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

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　　李某輝，男，48歲，安徽六安人，身份證號碼：342421******0415 。 

　　（二）直接經濟損失 

　　該起事故造成直接經濟損失為140萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。 

　　五、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　施工升降機司機董某軍，在未關閉9樓層門的情況下，違規駕駛升降機離開9樓位置，導致李某輝作業的層站位置形成高處作業臨邊，且無任何安全防護，在作業過程中從9樓跌落地面后死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠，對施工升降機司機管理不到位，對多次發現層門未關閉的情況未能采取有效管理措施，造成事發時層門未關閉而導致的高處作業臨邊無防護的危險狀態。 

　　2．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠施工升降機現場帶班李占志，未能及時發現現場層門未關閉的情況，對此前層門多次未關閉的情況未能采取有效管理措施。 

　　3．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司，對新進場人員缺少安全交底，未能將升降機停用的通知及時有效傳達到升降機司機，造成事發時層門未閉而導致的高處作業臨邊無防護的危險狀態。 

　　4．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目經理張宏成，對安全員未對新進人員進行安全交底失察，對現場樓層層門存在不關閉情況未及時采取有效管理措施，現場管理不到位。 

　　5． 施工總承包單位廣東正升建筑有限公司主要負責人白世富，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場存在的事故隱患。 

　　6．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目負責人吳瑞忠和安全員奚亞林，未及時對新進人員進行安全交底，對現場樓層層門存在不關閉情況未及時采取有效管理措施，現場管理不到位。 

　　7．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目部機管員呂德生，未能及時傳遞電梯停用通知至一線操作人員。 

　　8．監理單位昆山開發區工程項目管理有限公司，對多次發現層門未關閉的情況未能及時督促整改，對總包單位下發的電梯停用通知未監督現場落實。 

　　9．監理單位昆山開發區工程項目管理有限公司項目總監王鋒和專業監理工程師房超，未能及時督促層門未關閉的情況落實有效整改。 

　　10．建設單位現場負責人虞明龍安全管理不到位，未能發現現場違規行為，對事故負有一定管理責任。 

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　　事故調查組經調查認定，昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目“5.14”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。 

　　六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

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　　1．施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠，對施工升降機司機管理不到位，對多次發現層門未關閉的情況未能采取有效管理措施，造成事發時層門未關閉而導致的高處作業臨邊無防護的危險狀態，對事故發生負有主要管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對平湖市明春建筑機械修造廠處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對平湖市明春建筑機械修造廠進行全市通報批評的處理。 

　　2．施工總承包單位廣東正升建筑有限公司，對新進場人員缺少安全交底，未能將升降機停用的通知及時有效傳達到升降機司機，造成事發時層門未閉而導致的高處作業臨邊無防護的危險狀態，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對廣東正升建筑有限公司處罰款21萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對廣東正升建筑有限公司進行全市通報批評并暫停在昆承接業務資格的處理。 

　　3．監理單位昆山開發區工程項目管理有限公司，對多次發現層門未關閉的情況未能及時督促整改，對總包單位下發的電梯停用通知未監督現場落實，對事故發生負有一定的管理責任。建議昆山市住建局對昆山開發區工程項目管理有限公司進行全市通報批評的處理。 

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　　4．董某軍，施工升降機司機，違反《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ215-2010）第5.2.25條：層門門栓宜設置在靠施工升降機一側，且層門應處于常閉狀態，未經施工升降機司機許可，不得啟閉層門。根據《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規程》（JGJ215-2010）附錄B《施工升降機自檢表》：層門只能由司機啟閉的規定。在未關閉9樓層門的情況下，違規駕駛升降機離開9樓位置，造成事發時層門未關閉而導致的高處作業臨邊無防護的危險狀態，導致李某輝在作業過程中從9樓跌落地面死亡，對事故發生負有直接責任。建議司法機關依法追究董某軍的刑事責任。 

　　5．李占志，施工升降機租賃單位平湖市明春建筑機械修造廠施工升降機現場帶班，未能及時發現現場層門未關閉的情況，對此前層門多次未關閉的情況未能采取有效管理措施，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對李占志進行通報批評。 

　　6．白世富，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現并消除作業現場存在的事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對白世富處罰款2018年年收入30%的行政處罰。 

　　7．張宏成，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目經理，對安全員未對新進人員進行安全交底失察，對現場樓層層門存在不關閉情況未及時采取有效管理措施，現場管理不到位，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對張宏成進行全市通報批評并暫停在昆執業資格一年。 

　　8．吳瑞忠，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目負責人；奚亞林，項目安全員，未及時對新進人員進行安全交底，對現場樓層層門存在不關閉情況未及時采取有效管理措施，現場管理不到位，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對吳瑞忠和奚亞林進行全市通報批評并暫停在昆執業資格一年。 

　　9．呂德生，施工總承包單位廣東正升建筑有限公司項目部機管員，未能及時傳遞電梯停用通知至一線操作人員，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對呂德生進行全市通報批評并暫停在昆執業資格一年。 

　　10．王鋒，監理單位昆山開發區工程項目管理有限公司項目總監；房超，專業監理工程師，未能及時督促層門未關閉的情況落實有效整改，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對王鋒和房超進行全市通報批評并暫停在昆執業資格一年。 

　　11．虞明龍，建設單位昆山廣電鴻輝房地產開發有限公司現場負責人，安全管理不到位，未能發現現場違規行為，對事故發生負有管理責任。建議昆山市住建局對虞明龍平進行全市通報批評并暫停在昆執業資格一年。 

　　七、事故整改和防范措施建議 

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵠髽I安全生產主體責任。平湖市明春建筑機械修造廠要全面落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，開展事故警示教育工作，要教育督促員工嚴格按照相應作業標準和技術規范進行作業，及時發現和制止各類違規行為，積極配合總包單位的管理。廣東正升建筑有限公司要嚴格落實三級安全教育和安全技術交底制度，確保員工上崗前掌握相應安全知識和安全操作技能，采取有效措施加強對分包單位的管理。昆山開發區工程項目管理有限公司要全面履行監理職責，及時發現并督促施工單位整改存在的事故隱患。 

　　（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、昆山高新區規建局要將此次事故通報給昆山市各在建項目，督促各建設、施工、監理單位嚴格落實安全生產責任，督促各建設、施工、監理單位舉一反三，自省自警，嚴格按照相應作業標準和技術規范進行作業，加強作業現場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發生。昆山市住建局、昆山高新區規建局要舉一反三，加強建筑施工的監督檢查，依法嚴肅查處發現的各類違法違規行為，及時消除事故隱患。

昆山高新區蘭亭盛薈花園7-15#樓項目

“5.14”高處墜落事故調查組

2019年10月23日