2016年11月2日9時30分左右位于張浦鎮振新東路8號的中鹽昆山有限公司內發生一起機械傷害事故，造成１人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局及張浦鎮人民政府相關人員立即趕到事故現場，會同公安部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監局局長為組長，張浦鎮副鎮長、市安監局副局長為副組長，市監察局、市安監局、市公安局、市總工會及張浦鎮相關人員為成員的“11.2”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：中鹽昆山有限公司 

　　2.事故發生時間：2016年11月2日9點30分左右 

　　3.事故發生地點：中鹽昆山有限公司聯堿裝置煅燒工序重灰B爐 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：133萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　中鹽昆山有限公司是一家有限責任公司（法人獨資），法人代表：屈憲章，注冊地址：張浦鎮振新東路8號，成立日期：2001-01-21，經營范圍：生產及銷售純堿、農用及工用氯化銨；五金機電、金屬材料、機械及配件銷售。下列項目在原廠址玉山鎮朝陽東路288號生產：生產及銷售農用碳酸氫銨、石灰、氮磷鉀復合肥；危險化學品限生產：硫磺、一氧化碳、氫氣、液化氨（含氨>50%）；電力及蒸汽的生產和供應；與以上產品生產工藝、生產技術的技術咨詢、技術服務；貨物進出口和技術進出口（法律、行政法規規定前置許可經營、禁止經營的除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 

　　中鹽昆山有限公司目前正處于試生產階段，試生產期限為2016年3月29日至2016年12月28日。 

　　9.事發設備及現場勘查情況： 

　　中鹽昆山有限公司聯堿裝置重灰工序四樓的水合機處于停機狀態，檢查孔敞開，有一出料口（長40厘米，寬40厘米）直通二樓煅燒爐（高度9.5米），二樓煅燒爐正常運轉，出料口沒有擋板等安全防護設施，設備及平臺附近未見安全警示標識及崗位安全操作規程。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2016年11月2日7時45分左右，中鹽昆山有限公司聯堿裝置管理助理陶玉良到達煅燒崗位現場，當時重灰B爐暖爐工作已經結束，煅燒爐已經開啟。陶玉良通知開啟水合機，發現水合機內有粘結現象且有堿塊，便通知當班夜班人員胡春柳在水合機外監護，自己進入水合機內清理堿塊。 

　　陶玉良作業至8時20分左右，胡春柳下班，陶玉良通知白班巡檢組組長高強作為監護人，9時左右陶玉良再次進入水合機清理堿塊。 

　　9時30分左右，在水合機內清理堿塊的陶玉良聽見響聲的時候，轉頭發現高強已經掉入水合機下料口內，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內，陶玉良通知當班工長唐榮芳停止煅燒爐，發現高強已在煅燒爐內死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　陶玉良、高強違規作業，在二樓煅燒爐沒有停止運轉且水合機出料口沒有安全防護的情況下，進入水合機內清理堿塊，高強掉入水合機出料口內，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內導致死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1.中鹽昆山有限公司安全生產管理不到位，未制定聯堿裝置崗位安全操作規程，聯堿裝置的安全防護措施缺失，生產安全事故隱患排查不到位。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產管理職責，未建立、健全安全生產規章制度及安全操作規程，對公司安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發現并消除聯堿裝置存在的生產安全事故隱患。 

　　3.中鹽昆山有限公司總經理劉長兵、安全總監宋國江、安全管理科科長黃健未履行其安全生產管理職責，未發現并消除聯堿裝置存在生產安全事故隱患。 

　　4.中鹽昆山有限公司聯堿裝置經理闞文生現場安全管理缺失，未能及時發現并消除聯堿裝置生產安全事故隱患。 

　　5.中鹽昆山有限公司聯堿裝置經理助理許建林發現陶玉良違規進入水合機清理堿塊，未及時制止。 

　　6.中鹽昆山有限公司聯堿裝置當班工長唐榮芳、安全員趙雪生現場安全管理缺失。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，張浦鎮中鹽昆山有限公司“11.2”機械傷害事故是一起因員工違規作業、企業制度不完善、現場安全管理確失造成的生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.陶玉良、高強違規作業，在二樓煅燒爐沒有停止運轉且水合機出料口沒有安全防護的情況下，進入水合機內清理堿塊，高強掉入水合機出料口內，并順著溜管掉落至二樓煅燒爐內導致死亡，對事故的發生負有主要責任，鑒于高強已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。 

　　2.中鹽昆山有限公司安全生產管理不到位，未制定聯堿裝置崗位安全操作規程，聯堿裝置的安全防護措施缺失，生產安全事故隱患排查不到位，對事故發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對中鹽昆山有限公司實施行政處罰。 

　　3.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章未能認真履行安全生產管理職責，未建立、健全安全生產規章制度及安全操作規程，對公司安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發現并消除聯堿裝置存在的生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任，建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對屈憲章實施行政處罰。 

　　4.對本次事故發生負有責任的陶玉良、劉長兵、宋國江、黃健、闞文生、許建林、唐榮芳、趙雪生等人，建議由中鹽昆山有限公司進行處理。 

　　五、事故防范措施的落實 

　　為認真吸取事故教訓，針對事故發生原因，提出如下意見： 

　　1.中鹽昆山有限公司要嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定，全面落實企業安全生產主體責任，建立健全企業安全生產責任制、安全生產規章制度和崗位安全操作規程，改善安全生產條件，提高安全生產水平；要依據國家標準和行業標準做好設備的安全防護，加強日常的隱患排查治理工作，及時發現并消除生產安全事故隱患，確保企業安全生產。 

　　2.中鹽昆山有限公司主要負責人屈憲章要認真履行安全生產管理職責，強化日常安全生產監督和檢查，要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，針對此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，建立、健全各項安全生產規章制度及安全操作規程，督促、檢查本單位的安全生產工作，確保企業安全生產。 

　　3.各區鎮要認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，高度重視安全生產工作，切實加強企業的監管力度和事故預防工作。安全生產監督管理部門要加強事故管理工作，督促同類企業認真吸取事故教訓，積極排查同類生產安全事故隱患，預防事故的發生，要針對此次事故發生的原因，督促企業開展安全生產自查自糾工作，重點檢查企業各項規章制度的制定及執行情況、員工安全生產教育培訓情況和安全操作規程制定、執行情況、設備設施的安全防護情況，要督促企業根據各自的生產經營特點，開展具有針對性的隱患排查治理工作，防止同類生產安全事故的發生。 

　　張浦鎮中鹽昆山有限公司“11.2” 

　　機械傷害事故調查組  

　　2016年11月16 日