2020年3月16日16時20分許，福建鑫建明發展有限責任公司位于翔安馬巷鎮朱坑根嶺里44號混凝土預制場地內，發生一起1名工人在檢修龍門吊時，自龍門吊桁架上墜落的事故，現場人員發現后，立即將傷者送至廈大翔安醫院搶救。17時20分許，傷者經搶救無效死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的有關規定，經廈門市翔安區人民政府授權，區應急局會同馬巷鎮人民政府、區建設與交通局、區司法局、區市場監督管理局、區總工會、廈門市公安局翔安分局、火炬高新區安委辦等部門，組成馬巷“3·16”一般事故調查組，并邀請區監委派員參加，依法開展事故調查處理工作。事故調查組通過現場勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　單位名稱：福建鑫建明發展有限責任公司（以下簡稱鑫建明公司）

　　成立日期：2018年4月25

　　法定代表人：姚某某1

　　注冊資本：肆仟萬元

　　注冊地址：福建省福州市倉山區金山街道閩江大道246號錦繡南2＃樓1層05店面

　　統一社會信用代碼：91350100MA31MY9T03

　　經營范圍：模板腳手架工程、房屋建設工程、市政公用工程、公路工程、水利水電工程、礦山工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程、電力工程、機電安裝工程、通信工程、環保工程、消防工程、建筑智能化工程、園林綠化工程、園林古建筑工程、建筑裝修工程、幕墻工程、橋梁工程、地基與基礎工程的設計及施工;建筑工程勞務分包。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

　　二、事故發生經過和事故救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2020年初，鑫建明公司（負責人姚某某1）計劃用自己正在使用的翔安馬巷鎮朱坑根嶺里44號混凝土預制場地，承接福建省華榮建設集團有限公司翔安高新技術產業基地舫山東二路（舫山南二路--蓮院路段）道路工程部分混凝土制品預制業務。2月底，姚某某1通過姚某某2（該混凝土預制場工人）介紹，聘用楊某某（因疫情影響暫未簽訂勞動合同，暫未辦理勞動保險）進入該混凝土預制場擔任普工并負責對3臺龍門吊（其中2臺吊重量40t，1臺吊重量5t）進行管理。3月16日15時30分許，楊某某及姚某某3兩人自行對龍門吊（5t）進行報檢前的自我檢修。兩人先后通過龍門吊的上行梯攀爬至龍門架桁架上（圖一所示）。16時20分許，楊某某解開安全帶安全扣從桁架上一個檢修點移動到桁架下一個檢修點過程中，不慎一腳踏空自桁架摔落至地面。

　　（二）事故救援及處置情況

　　事故發生后，現場人員姚某某2立即對其進行搶救（傷者清醒），并電話報告負責人姚某某1，姚某某1要求立即將傷者送至醫院就醫，姚某某2馬上撥打“120”急救車。因事故地點偏遠，在等不及“120”急救車的情況下，姚某某2協同姚某某3用現場的面包車將傷者楊某某送至廈門大學翔安醫院搶救。17時20分許，楊某某因搶救無效死亡。

　　17時30分許，區應急局接到市公共安全管理中心轉辦的一起其他突發事件的事故信息，立即派員趕至現場處理。在公安機關確認非刑事案件，區應急局立即開展事故的調查取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）事故造成的傷亡人員

　　楊某某，男，漢族，1967年3月3日出生，公民身份號碼：51302419670303****，戶籍住址：四川省萬源市羅文鎮。在本次事故中死亡。

　　（二）事故造成直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失約人民幣160萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　經現場勘查：涉事的龍門吊跨度22米，起重高度9米，額定起重量5噸，作業環境露天；事故發生地面為水泥硬質地面；死者檢修的桁架離地面高度9米，作業現場除安全帽、安全繩外（死者有背負安全帶，但事發時未系扣在安全端）無其他安全防護措施。

　　經現場勘查、查閱材料、人員詢問等取證和分析，對該起事故原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　楊某某無證違章高空作業，安全意識淡薄，安全防護認識不足，自我安全防護意識較差，在高空檢修作業過程中，未將安全帶的一端系扣在桁架上形成有效的安全防護，導致其在9米高的桁架上移動時，不慎失足墜落致死。

　　（二）間接原因

　　鑫建明公司安全生產主體責任落實不到位。

　　1.安全生產責任制度未健全、職責不明確。鑫建明公司未制定相應的安全生產規章制度和操作規程，未明確現場管理人員的職責，現場作業人員無章可循。

　　2.安全教育培訓不到位、安全技能差。鑫建明公司未對作業人員進行三級安全教育培訓，教育培訓只是簡單口頭強調“注意安全”；作業人員安全技能差，高空作業安全防護設備使用不正確，行進中未有效系扣安全帶。

　　3.安全生產制度不落實，安全管理存漏洞。鑫建明公司未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；對聘用人員無高空操作證審核不嚴；對較大危險因素的高空作業現場未按要求安排現場管理人員及安全員進行現場管理。

　　4.違章（規）操作，法規觀念淡薄。鑫建明公司在并未取得特種設備安裝許可的情況下，自行組織工人對混泥土預制場地的3臺龍門吊進行安裝作業，且安裝前亦未向監督管理部門辦理書面告知手續，法規觀念淡薄。

　　（三）事故性質

　　經調查組認定，福建鑫建明發展有限責任公司“3·16”事故是一起一般生產安全責任事故。

　　（四）善后處理

　　2020年3月19日，鑫建明公司與死者家屬達成賠償協議，相關善后工作處理完畢。

　　五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）不予追究責任人員

　　楊某某：安全意識淡薄，未嚴格遵守安全生產規章制度和安全操作規程，無高空操作證上崗作業，安全帶使用不當，高空作業中未形成有效的防護，對本起事故的發生負直接責任。鑒于其已經死亡，故不予追究責任。

　　（二）建議給予相應處理的人員

　　姚某某1：鑫建明公司法定代表人，未依法履行安全生產工作職責，未建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，對從業人員安全教育和培訓不到位，聘用無特種操作證人員上崗作業；違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條的規定，對事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議由區應急局給予行政處罰。

　　（三）單位處理建議

　　鑫建明公司安全生產主體責任落實不好，未建立健全單位安全生產規章制度和操作規程，安全生產監督管理不到位。馬巷鎮朱坑根嶺里44號福建鑫建明發展有限責任公司水泥預制板制造工地未落實安全教育與培訓；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；高空作業前未制定高處作業安全技術措施；對較大危險因素作業現場管理不到位，未能及時制止從業人員的違章作業行為。對此次事故的發生負有責任，建議由區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定給予行政處罰。

　　鑫建明公司未取得特種設備安裝許可的情況下，自行組織工人對3臺龍門吊進行安裝作業的行為，建議由相關監管部門依據相關規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.鑫建明要深刻吸取此次事故的慘痛教訓，舉一反三，樹牢法規觀念，守法合法作業及經營。

　　2.鑫建明要建立健全單位安全生產規章制度及操作規程；對從業人員加強安全生產教育和培訓，保障從業人員掌握必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程。

　　3.鑫建明要進一步落實安全生產隱患排查治理工作，加強作業現場安全管理，督促從業人員執行安全生產管理制度和安全操作規程；對作業中存在的問題隱患，要采取切實可行的措施督促改正，確保安全生產。

　　福建鑫建明發展有限責任公司“3·16”一般事故調查組

　　2020年4月10日