2020年3月4日3時48分許，三捷科技（廈門）有限公司8號廠房內，一名員工在操作橋式起重機轉移模具時，發生模具傾倒并擠壓致其死亡的一般事故。根據《中華人民共和國安全生產法》及《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關規定，受廈門市翔安區人民政府的委托，區應急管理局會同區公安分局、區總工會、馬巷鎮政府、火炬安監局,邀請區監察委員會參加，組成馬巷鎮“3·4”一般事故調查組（廈翔應急〔2020〕17號）開展事故調查工作。

　　事故調查組秉持“科學嚴謹、依法依規、實事求是”的原則，通過調查取證和綜合分析，查明了事故經過、事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關單位和責任人的處理建議，對事故相關單位提出了加強和改進安全生產工作的措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）發生時間：2020年3月4日3時48分許

　　（二）發生地點：三捷科技（廈門）有限公司8號廠房

　　（三）類別：物體打擊

　　（四）人員傷亡：造成1 人死亡

　　胡某某：男，漢族，1994年1月9日出生，家庭住址：重慶市彭水縣喬梓鄉，公民身份證號碼：50024319940109****，三捷科技（廈門）有限公司掛模員，2019年12月1日從冠捷顯示科技（廈門）有限公司轉入三捷科技（廈門）有限公司，在本次事故中死亡。

　　二、事故發生單位概況

　　(一)三捷科技（廈門）有限公司（以下簡稱“三捷科技”），成立于2010年01月12日，2019年４月26日在廈門市市場監督管理局登記注冊，法定代表人：劉某某，統一社會信用代碼：913502006930440991，公司住所：廈門火炬高新區（翔安）產業區翔海路1號7－8號廠房，注冊資本：壹仟壹佰萬美元整，經營范圍：從事塑膠、模具、五金件、液晶顯示屏及其它光電產品的關鍵零組件的研發、制造和售后維修服務。

　　劉某某，男，1961年04月06日出生，臺灣居民來往大陸通行證號碼：01196527，現為三捷科技（廈門）有限公司法定代表人，2019年11月卸任三捷科技（廈門）有限公司總經理職務。

　　李某某，男，1966年12月01日出生，臺灣居民來往大陸通行證號碼：03446627，2019年11月任三捷科技（廈門）有限公司總經理，該單位主要負責人。

　　（二）冠捷顯示科技（廈門）有限公司，成立于2006年12月26日，法定代表人：宣某某，統一社會信用代碼：91350200791290218Y，公司住所：廈門火炬高新區（翔安）產業區翔海路1號，注冊資本：貳仟伍佰萬美元整，經營范圍：電視機制造；音響設備制造；影視錄放設備制造；計算機整機制造；計算機零部件制造；計算機外圍設備制造；其他計算機制造；通信系統設備制造；通信終端設備制造；光電子器件及其他電子器件制造；電子元件及組件制造；印制電路板制造；其他電子設備制造；模具制造；家用廚房電器具制造；其他家用電力器具制造；幻燈及投影設備制造；電氣信號設備裝置制造；機器人及智能設備的設計、研發、制造及銷售（不含須經許可審批的項目）；其他未列明電氣機械及器材制造；其他未列明制造業（不含須經許可審批的項目）；其他質檢技術服務。

　　三捷科技與冠捷顯示科技（廈門）有限公司均屬于冠捷科技集團子公司，同在廈門火炬高新區（翔安）產業區翔海路1號產區內。

　　三、事故發生經過和事故救援應急處置情況

　　2020年3月4日3點30分，三捷科技8號廠房內，成型技術課掛模員胡某某從６號廠房將模具（28#機量完模具，型號為LH20-7.5A4D）運送至8號廠房模保區進行模具歸位作業，胡某某用07號橋式起重機（以下簡稱“行車”）將模具（28#機量完模具，型號為LH20-7.5A4D）從電動軌道車（東西方向運動）吊起并轉移至手動軌道車（南北方向運動），胡某某手推軌道車運載模具（28#機量完模具，型號為LH20-7.5A4D）至09號行車起吊區域，胡某某于３點48分18秒將行車吊鉤、吊繩與模具吊環捆綁完畢，在模具東側（事發部位）開始操作行車收緊吊繩，3點48分48秒模具傾倒，胡某某后退躲避不及，被模具（模具品名為X34B815401101A）壓至胡某某后方模具，擠壓胸頸部致死。

　　距離事發現場約30米的作業人員洪某某聽到“轟”一聲響后，走到事發現場發現模具傾倒壓了一個人，立即向公司有關領導報告，有關人員接到事故報告后，撥打“120”急救電話和“110”報警電話，三捷科技會同冠捷顯示科技（廈門）有限公司有關領導迅速趕到現場并組織應急救援工作，“120”急救人員到達現場后，確認胡某某已無生命跡象。區應急管理局接到區聯動辦轉辦的指令后，立即指派執法人員趕到現場，立即展開事故現場勘察與調查取證工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故造成1人死亡，造成直接經濟損失約人民幣120萬元。

　　五、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　胡某某違反操作規程違章作業，安全措拖不到位，是導致發生事故的直接原因。

　　１.胡某某違反《起重機械安全規程》（GB606785）起吊重物不得斜拉斜吊的規定，操作行車時，未能準確確定行車所處的具體位置，將行車繩索與被吊物體（模具）吊環捆綁固定后，未能將行車保持在被吊物體正上方，操作起吊物體時，導致模具傾斜，且胡某某緊貼被吊物體操作起重機，未按要求保持與被吊物體的安全距離。 

　　２.模具（模具品名為X34B815401101A）模腳未按要求裝配齊全。三捷科技上下模操作人員在多次上下模過程中，模具一側兩個模腳均未按要求安裝到位，斜拉時模具緩慢傾斜，被模具邊沿支撐后，因模具已失去重心，加速傾倒。

　　３.作業區域不符合安全規范要求。事故現場起吊區域推模車兩側的模具距離不符合安全要求，推模車安全范圍內放置其它物品。模具傾倒后，胡某某后退躲避，被后方模具阻擋，傾倒模具壓至胡某某胸頸部，發生事故。

　　（二）間接原因

　　三捷科技安全生產主體責任落實不到位是導致事故發生的間接原因。三捷科技未按規定建立健全安全生產責任制，安全教育和培訓、隱患排查不到位，操作人員未經考核合格上崗作業，生產安全事故應急救援預案不完善。

　　1.三捷科技未按規定建立、健全安全生產責任制、生產安全隱患排查制度、生產安全事故應急救援預案。三捷科技使用非本單位的相關制度，不符合《公司法》第十一條、第十四條的有關規定，安全管理責任不明確，冠捷顯示科技（廈門）有限公司管理人員亦未履行對三捷科技的安全責任。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十八條、第十九條的有關規定。

　　２.三捷科技生產安全事故隱患排查治理落實不到位。未及時發現并消除模具模腳未按要求安裝齊全的安全隱患，未及時發現并消除起重機起吊區域推模車1.2米區域內擺放其他物品。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

　　３.三捷科技安全生產教育和培訓有漏洞。2019年12月1日，胡某某轉入三捷科技，并擔任掛模員，胡某某安全教育、上下模作業、起重機吊裝作業均未經考核合格，不具備必要的安全生產知識，未掌握本崗位的安全操作技能上崗作業。三捷科技違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定。

　　４.生產安全事故應急救援組織不到位。2020年3月4日3時53分，三捷科技掛模班組長王某某接到事故報告。3點54分，王某某到達事故現場。隨即，其他人員在接到訊息后，陸續到達事故現場，但未組織施救。4時20分許，“120”救護車到達現場，急救人員指揮相關人員吊起模具，解救出被壓人員。三捷科技在事故發生后，未及時組織施救的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條及《生產安全事故報告和調查處理條例》第十四條的有關規定。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組認定，該事故為一般生產安全責任事故。

　　六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　　（一）三捷科技：未按規定建立健全安全生產責任制，安全教育和培訓、隱患排查不到位，操作人員未經考核合格上崗作業，生產安全事故應急救援預案不完善。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十八條、第十九條、第二十五條、第三十八條第一款、第八十條及《生產安全事故報告和調查處理條例》第十四條的有關規定，三捷科技對事故的發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定給予三捷科技行政處罰。

　　（二）胡某某：三捷科技成型技術課掛模員，安全意識不強，違反操作規程作業，應承擔本起事故的直接責任。鑒于其在本起事故中死亡，不予追究其責任。

　　（三）李某某：三捷科技總經理，主要負責人，未認真履行主要負責人的安全生產管理職責，未按規定建立、健全本單位安全生產責任制，員工安全教育培訓不到位，未及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項、第（五）項、第（六）項的規定，對本起事故的發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定給予行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　三捷科技要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產管理，防止類似事故再次發生。

　　（一）建立、健全安全生產責任制，進一步明確安全生產管理機構及安全生產管理人員，明確各級安全管理職責。積極開展安全生產標準化的創建達標工作，落實各項安全生規章制度，完善生產安全事故應急預案，及時組織開展生產安全事故應急救援演練。

　　（二）加大生產安全隱患排查治理力度，采取技術、管理等有效措施及時發現和消除存在的生產安全事故隱患，并認真做好臺賬記錄。及時發現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平。

　　（三）強化對從業人員的安全管理，認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程。加強各種操作人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

　　三捷科技（廈門）有限公司“３·４”一般事故調查組

　　2020年4月10日