根據(jù)調(diào)查報告，事故原因主要為：未辦理工作票、設備未停電做安全措施的情況下操作人員打開功率柜隔板進入功率柜內(nèi)檢查。

調(diào)查報告全文如下：

2021年6月18日，青海某風電場在檢查SVG模塊單元（C32）“電流異常”報警時，發(fā)生意外觸電事故，導致一名員工死亡。現(xiàn)將事故簡要情況予以快報，要求各單位認真組織學習，切實汲取教訓，舉一反三，狠抓兩票三制執(zhí)行，嚴肅查處各類違章，防范化解各類安全隱患，堅決杜絕人身事故發(fā)生。

一、基本情況

該風電場場址位于青海省，總裝機容量99.5MW，分兩期建成，其中一期裝機容量49.5MW，于2019年1月投產(chǎn)發(fā)電；二期裝機容量50MW，于2019年11月投產(chǎn)發(fā)電。

該場站由青海分公司直接管理，采用運檢一體化模式，目前風場共有生產(chǎn)人員15人，其中正式員工9人（5人為學員，未定崗），勞務用工6人，三值兩運方式。

本次事發(fā)青海某風電場#1SVG為集裝箱式高壓動態(tài)無功補償裝置（型號FGSVG-C12.0/35-0，廠家：某電子科技股份有限公司）。

二、事件經(jīng)過

6月17日5:03，SVG跳閘；8:38，現(xiàn)場檢查無異常后運行值班員重新投運SVG；9:00，SVG再次跳閘，現(xiàn)場檢查報C32模塊故障，經(jīng)咨詢廠家技術人員，推斷C32模塊損壞；10:20，設備停電后更換C32模塊；11:04，投入運行，無電流顯示，AVC顯示異常，再次咨詢廠家技術人員，懷疑為CT控制板損壞引起，需更換。

6月18日10:00，值長晁XX（死者，男、28歲）將上述情況匯報站長，站長回復：因無備品，如不影響SVG正常運行，暫不更換。約16:00，在未通知站長的情況下，值長晁XX帶領張XX、張XX、雒XXX、白XX、何XX等5人（其中4人為學員，1人為值班員。3名勞務派遣工、2名正式員工）檢查#1SVG新?lián)Q模塊單元（C32）“電流異常”報警信息，在就地重啟控制柜后報警未消除。在未辦理工作票、設備未停電做安全措施的情況下晁XX打開功率柜隔板進入功率柜內(nèi)檢查，16:09，晁XX發(fā)生觸電倒地，并呼叫“趕緊斷電”，雒XXX立即按下控制柜急停按鈕，SVG跳閘停機，35kV無功補償間隔3541開關跳閘。張XX等三人立刻跑回集控室確認3541開關處于分閘位置，并匯報場站長。16:12，張XX等人就地操作35413隔離刀閘及354137接地刀閘，將SVG轉至檢修狀態(tài)。16:16，將晁XX抬至空地處，當時傷者有微弱呼吸及心跳，隨即進行心肺復蘇急救，并撥打120急救電話。

因場站距離市醫(yī)院較遠，場站長霍XX立即安排場站車輛運送傷員至市區(qū)，車上不間斷進行心肺復蘇急救。17:10，將傷員在市區(qū)東高速出口轉移至120急救車送往市人民醫(yī)院，18:20，送達醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效后宣告死亡。

事發(fā)時，#1SVG處于運行狀態(tài)，過程中，手動緊急停機。事后，將#1SVG高低壓側電源斷開，檢查發(fā)現(xiàn)新?lián)Q模塊單元（C32）功率板有擊穿點、晁XX左手和右腳有電擊傷，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，初步分析為，晁XX在檢查設備過程中，誤碰功率模塊，發(fā)生觸電事故。（推斷事故大概過程如下）

就地檢查SVG控制面板，復位后故障仍存在

擅自打開功率柜隔板

功率柜內(nèi)部場景（事故現(xiàn)場）

弧光灼燒點（C32模塊）

功率板擊穿點（C32模塊）

目前，政府調(diào)查組已完成調(diào)查取證工作，詳細原因正在進一步調(diào)查分析中。

三、重點要求

（一）認真組織開展吸取事故教訓工作

青海某風電場“6·18”人身死亡事故屬于典型的作業(yè)性違章引起，發(fā)生在“安全生產(chǎn)月”活動期間，且為公司系統(tǒng)不到一個月時間同類型事故重復發(fā)生，教訓非常慘痛；同時也暴露出事故教訓吸取工作很不到位、安全教育培訓學習流于形式等一系列問題。各單位要高度重視，認真組織學習事故快報，確保學習效果，真正汲取事故教訓，并切實做好舉一反三工作，扎實落實相關防范措施，堅決杜絕同類型事故重復發(fā)生。

（二）立即開展“兩票”專項整治

全面排查“兩票”工作中存在的問題隱患。重點檢查是否結合本單位實際制定了需要填用工作票的具體工作任務清單并通知到有關工作崗位，該清單在執(zhí)行過程中是否存在執(zhí)行不嚴格、應辦理工作票而未辦理現(xiàn)象，尤其是運檢合一的新能源企業(yè)，工作中是否存在怕麻煩、圖省事等思想以及搶發(fā)電心理而無票作業(yè)現(xiàn)象；工作票所列危險點分析是否全面，安全措施是否完善、是否符合現(xiàn)場實際、是否落實到位，工作票是否嚴格履行工作許可手續(xù)；工作中是否存在隨意擴大工作范圍、工作班成員隨意變動等現(xiàn)象。對整治檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，進行加倍考核，嚴禁無票作業(yè)、不做安全措施擅自工作等現(xiàn)象發(fā)生。

（三）持續(xù)抓好反違章工作

持續(xù)開展查禁各類違章工作，尤其是現(xiàn)場各類作業(yè)性違章、裝置性違章等，進一步加大違章處罰力度，推行反違章禁令管理，逐步構建形成“不敢違章、不能違章、不想違章”的有效工作機制。充分發(fā)揮工作班成員之間、員工之間、領導和員工之間互相監(jiān)督作用，堅決、及時制止各類違章行為，堅決防治違章擴大引發(fā)事故。

（四）進一步加強體制、機制建設

一是要切實加強安全生產(chǎn)制度建設，結合實際及時修訂完善相關管理制度、實施細則等，利用安全學習培訓等機會做好制度宣貫、學習，尤其是檢修規(guī)程、運行規(guī)程、安全規(guī)程的學習、培訓，讓每一位員工均熟知本崗位的相關制度規(guī)程要求，確保各項制度措施在班組、現(xiàn)場和崗位一線落實到位。二是及時根據(jù)本單位實際情況和現(xiàn)場實際需求，合理優(yōu)化組織架構、管理模式，配置相應安全管理人員，保證各級安全生產(chǎn)責任層層壓實，提高全員安全紅線意識和工作積極性，確保現(xiàn)場作業(yè)全過程管理規(guī)范、措施到位、執(zhí)行安全。

（五）高度重視安全生產(chǎn)工作

各單位要進一步提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念，層層壓實責任，把安全生產(chǎn)作為一條不可逾越的紅線，時刻保持清醒認識，保持如履薄冰、如臨深淵、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的危機意識，牢牢把安全生產(chǎn)工作抓在手上，在發(fā)展中更多考慮安全因素，在確保安全的基礎上努力推動高質量發(fā)展。

各直屬單位要切實扛起區(qū)域安全管理責任，監(jiān)督、檢查到位，貫徹、落實到位，做到守土“有責、負責、盡責”，確保區(qū)域安全穩(wěn)定。