2021年6月17日，某供電公司在110千伏某變電站配電裝置改造項目施工期間，發生一起人員觸電傷亡事故，造成1名施工單位人員死亡，1名變電運維人員受傷。

一、項目概況

事發項目為某公司110千伏某變電站110千伏配電裝置改造，改造內容為更換110千伏室內敞開式手車斷路器，施工中標單位為某集團有限公司電力安裝分公司（省管產業單位，簡稱“安裝分公司”）。為不影響重要用戶供電，改造期間變電站采用Ⅰ紅旗省府線直接串帶省1#變、Ⅱ鳳省線直接串帶省2#變的過渡方式運行。6月12日改造完成后，110千伏母線恢復運行。（運行方式見圖1、圖2）

圖1.過渡方案運行方式

圖2.工作完成后接線方式

二、事故經過

按照工作計劃，6月16日21時至6月17日18時，施工單位進行某變電站110千伏II鳳省線至省2#主變過渡方式恢復正常方式改接線工作，工作地點在II鳳省線穿墻套管外側（室外線路側）。6月17日17時50分，該工作結束并辦理了工作終結。

此時，110千伏II鳳省2開關處于冷備用狀態，II鳳省2東刀閘母線側帶電。6月17日19時13分，安裝分公司工作負責人孫某和變電運維正值沈某前往II鳳省2開關間隔，違規使用鋼卷尺進行測量工作（非工作票所列作業內容），在鋼卷尺靠近帶電的母線引下線過程中發生放電，導致孫某觸電死亡，沈某被嚴重燒傷。（事發發生現場見圖3）

圖3.事故發生現場照片

三、事故暴露的問題及相關要求

經初步調查分析，事故暴露出該省電力公司貫徹國家和公司安全生產部署不到位，安全生產管理存在諸多薄弱環節和問題。一是思想認識不到位。事故發生在公司開展安全生產專項整治和“五查五嚴”專項活動整改關鍵階段，發生在慶祝建黨100周年保電和全國安全生產月期間，反映出事故單位對抓好安全生產的極端重要性認識不到位，在思想上未真正重視，抓責任落實不嚴不細，現場安全失管失控。二是事故教訓吸取不深刻。5月份以來，公司生產領域連續發生兩起安全生產事故，公司印發快報、通報，組織“說清楚”會議，要求各單位認真學習落實，但該公司仍未有效吸取事故教訓，安全學習流于形式，導致同類事故重復發生。三是安全風險辨識不到位。工作票中“工作地點”描述不準確，風險點分析不全面，設備保留帶電部位不全，未針對性布置隔離措施、懸掛警示標識；現場安全交底流于形式，相關管理人員未嚴格執行到崗到位要求。四是作業人員安全意識淡薄。現場工作負責人、運維人員違反《安規》，在帶電設備區域內違章使用鋼卷尺進行測量工作，且進入設備區不帶安全帽，缺乏基本的安全意識。五是依法合規意識不強。省公司相關單位和人員違反公司《安全事故調查規程》安全信息報送工作要求，未在規定時間內將事故信息報送至公司總部。

當前正值公司慶祝建黨100周年保電的關鍵時期，保障安全的責任重大。省電力公司要深刻反思、立即整頓，全面排查安全管理中存在的薄弱環節。同時要按照“四不放過”原則，認真組織事故調查分析，對事故相關單位和責任人嚴肅處理，抓好安全管理深層次問題排查整改。公司各單位要以事故為鏡、舉一反三，采取堅決有力措施，杜絕類似事故再次發生。一是認真吸取事故教訓。各單位要結合專題安全日活動，學習“5·2”“5·4”“6·17”等事故快報（通報），對照排查本專業領域安全管理薄弱環節，落實整改、防范措施。二是強化明責履責追責。各級領導班子成員要對照“兩個清單”認真履責，按照“一崗雙責”“三管三必須”要求抓好安全生產工作；各級管理人員要對照本崗位安全責任清單，嚴格履行管理責任和監督責任；發生事故要照單追責。三是加強檢修作業安全管理。檢修單位、運維單位要切實履行安全職責，嚴格檢修施工“三措一案”的編制執行，切實抓好作業組織管理。規范“兩票三制”執行，嚴格落實“五防”措施，加強危險點分析控制，夯實檢修作業安全管理基礎。四是加強省管產業安全監管。嚴格履行主辦單位、專業部門安全管理職責和省管產業單位安全主體責任，按要求設置安全管理部門、配齊各類安全管理人員，落實同質化管理要求，健全安全生產組織體系、制度體系，加強施工作業人員安全教育培訓，嚴格產業單位和人員安全準入，加大產業單位承攬項目安全管控力度。五是嚴格“四個管住”執行落實。充分發揮“一平臺、一中心、一隊伍、一終端”作用，持續開展“四不兩直”安全督察，嚴格開展監督檢查和評價考核，切實抓好“四個管住”風險防范措施落地執行。六是嚴格事故信息報送。相關單位發生事故后，要嚴格執行公司《安全事故調查規程》中有關每級上報時間不得超過1小時的要求，堅決杜絕遲報、瞞報。對存在遲報、瞞報的單位和個人公司將按照《安全工作獎懲規定》一律提級處理，并嚴肅追究主要策劃者和決策人的責任。