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青羊區東原時光道三期項目“2016·6·15”高墜一般事故調查報告

2016年6月15日7時30分左右,由四川閎騏建筑工程有限公司(以下簡稱閎騏建筑公司)承建的青羊區萬家灣村東原時光道三期項目工地,一名工人在項目3號樓作業時,從22層窗臺墜落至地面當場死亡,直接經濟損失約180萬元。這是該項目繼2016年4月25日后發生的又一起一般生產安全事故。

  依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和市政府安委會關于《成都市生產安全一般事故提級調查處理及掛牌督辦辦法》(成安委〔2015〕39號)相關規定,2016年6月16日,市安監局牽頭成立了以副局長張勇為組長,市監察局、市建委、市總工會和青羊區安監局相關負責人參加的青羊區東原時光道三期項目“2016·6·15”高墜一般事故調查組(以下簡稱事故調查組),對事故進行提級調查。

事故調查組按照“四不放過”原則,通過現場勘驗、調查取證、調閱資料并詢問有關當事人,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。現將事故有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目工程概況。

東原時光道三期項目位于青羊區萬家灣村4、5組之間,總建筑面積149714㎡,合同金額2.3億元,建設工期720天,建設單位為成都致方置業有限公司。該項目經青羊區發改局批準立項,并于2013年12月完成備案,2014年9月10日開工建設。截止目前,該項目主體工程已完工,正處于裝飾裝修施工階段

2015年7月13日,閎騏建筑公司(甲方)與成都齊能保溫材料工程有限公司(以下簡稱齊能保溫工程公司、乙方)簽訂《東原時光道三期外墻內保溫工程專項分包合同》,乙方專項分包東原時光道三期2、3、4、5、6號樓保溫工程。合同約定,甲方現場管理人員對項目安全文明施工等進行現場監督;乙方人員要按規定佩戴安全帽,高處(危險)作業要系掛安全帶等事項。

(二)事故有關單位情況。

1. 施工總承包單位情況。項目總承包單位為閎騏建筑公司,成立于2009年2月9日,注冊資本金5600萬元。該公司系民營建筑施工企業,由吳小飛(占股87%)、夏鴻雁(占股8%)、曾紅(占股5%)三名股東組成,夏鴻雁任公司總經理、法定代表人,負責行政和財務管理工作;吳小飛是公司的實際控制人、任公司副總經理,負責項目工程和技術;邵景山(曾紅丈夫)任公司副總,分管質量安全。公司位于成都市武侯區燃燈寺路6號,具有房屋建筑工程施工總承包貳級資質,安全生產許可證編號為(川)JZ安許證字〔2009〕000506號。該公司是“4·25”事故的主要責任單位,被青羊區安監局處罰款23萬元。

2.專項分包單位情況。項目外墻內保溫工程施工單位為齊能保溫工程公司,該公司系自然人獨資企業,成立于2006年4月10日,法定代表人、總經理王建國,注冊資本金1000萬元,公司位于成都市武侯區一環路南一段6號,具有防水防腐保溫工程專業承包貳級資質,安全生產許可證編號為(川)JZ安許證字〔2008〕000633號。項目負責人為劉貴友。

3.工程監理單位情況。東原時光道項目監理單位為四川正菱建設監理咨詢有限公司(以下簡稱:正菱監理公司),  該公司成立于1999年12月27日,法定代表人陳正南,注冊資本金300萬元,公司位于四川省綿陽市涪城區泗王廟巷28號,具有房屋建筑工程監理甲級資質,項目總監為李建臣。該公司是“4·25”事故的重要責任單位,被青羊區安監局處罰款21萬元?!?·25”事故后,正菱監理公司加派了現場監理人員,加大了施工現場檢查巡查力度,督促施工單位開展了隱患排查治理,先后召開了6次監理例會,制作周安全檢查記錄8份,發出安全監理通知單7份,整改安全隱患38項。  

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過。

2016年6月15日7時左右,齊能保溫工程公司作業工人張繼輝、郭蓮英夫婦以及其他3名工人按照公司安排到項目3號樓22層進行外墻內保溫施工作業。其中,張繼輝、郭蓮英夫婦負責該樓層4號房的室內墻面抺灰作業。夫婦兩人共同將主臥室左側墻面抺上保溫砂漿,張繼輝用木靠尺找平墻面,郭蓮英上到飄窗臺,對飄窗周邊墻面進行抺灰。7時30分左右,正在作業的郭蓮英身體失穩,從漏空的窗框中間墜落至地面。

(二)事故應急救援情況。

事故發生后,張繼輝急忙下樓搜救。同時,項目部材料員在庫房作業,突然發現有人從高處墜地,立即電話報告項目管理人員。眾工友及項目負責人先后趕到事故現場,立即展開應急救援,“120”急救車到達現場后,隨車醫生確診郭蓮英已經死亡。

接到事故報告后,市安監局、市建委和區安監、公安及蘇坡街道辦事處等部門相關負責人迅速趕赴事故現場,組織事故調查和善后處置工作。

(三)事故現場情況。

死者生前作業點位于項目3號樓22層第4號房主臥室飄窗處,飄窗尺寸為長180cm、寬60cm、高185 cm,飄窗西側墻面上部有新抹砂漿痕跡。飄窗洞口已安裝塑鋼窗框,塑鋼窗由一扇主窗和兩側的副窗組成,窗子未安裝玻璃,無警示標志。飄窗臺離樓地坪高45 cm,近地坪側窗臺設有高65cm的防護欄桿。室內地面有大量新拌砂漿和抹灰工具,墻面新抹砂漿尚未凝固。死者墜落點位于3號樓22層4號房南側地面,身體距墻基約5米,頭戴安全帽,腳穿水靴,身上未系安全帶。

(四)事故傷亡和善后處理情況。

該事故造成1人當場死亡。死者郭蓮英,女,45歲,漢族,項目外墻內保溫作業普工,四川省珙縣巡場鎮白家村5組人。2016年3月7日進場,接受過三級安全教育。

2016年6月17日,死者遺體火化。死者親屬已與閎騏建筑公司達成賠償協議并獲得賠償,善后工作結束。

三、事故原因及性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因。作業人員高處臨邊作業未系掛安全帶是導致此次事故發生的直接原因。  

2.間接原因

(1)齊能保溫工程公司施工現場管理不到位,對作業人員安全教育和技術交底不到位,作業人員違章作業,是造成這起事故的主要間接原因。

(2)閎騏建筑公司施工現場檢查督促不到位,對分包單位管理和技術交底不到位,未及時發現并糾正作業人員未系掛安全帶的違章作業行為;未認真吸取項目“4·25”事故教訓,施工現場隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無防護措施和警示標志,是造成這起事故的重要間接原因。

(三)事故性質。

經調查認定,青羊區東原時光道三期項目“2016·6·15”高墜一般事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

(一)對相關責任人員處理建議。

1. 郭蓮英,齊能保溫工程公司工人。高處臨邊作業不系掛安全帶,屬于違章作業。對事故發生負直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不作責任追究。

2. 劉貴友,齊能保溫工程公司現場負責人。施工現場管理不到位,對作業人員安全教育和技術交底不到位,其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二、第五、第六項和《建設工程安全生產管理條例》第二十七條的規定,對這起事故的發生負有主要管理責任,依據《安全生產法》第九十三條和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項之規定,建議暫停其安全生產任職資格3個月,并處罰款12000元。

3.王建國,齊能保溫工程公司法定代表人、總經理。安全管理不力,督促、檢查本單位安全生產工作不到位,對施工現場安全隱患排查整治督促檢查不力。其行為違反了《安全生產法》第十八條第三、第五項和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規定,對這起事故的發生負有主要領導責任,依據《安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議對其處上一年年收入30%(62035.5)的罰款。

4.吳小飛,閎騏建筑公司實際控制人、公司副總經理兼項目經理。安全管理不力,施工現場檢查督促不到位,對分包單位管理和技術交底不到位,未及時發現并糾正作業人員未系掛安全帶的違章作業行為;未認真吸取項目“4?25”事故教訓,施工現場隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無防護措施和警示標志,其行為違反了《安全生產法》第十八條第三、第五項和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第一款的規定,對這起事故的發生負有重要領導責任,依據《安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議對其處上一年年收入30%(74442.6)的罰款。

(二)對相關責任單位處理建議。

1.齊能保溫工程公司。施工現場管理不到位,對作業人員安全教育和技術交底不到位,作業人員違章作業,違反了《安全生產法》第四十一條和《建設工程安全生產管理條例》第二十四條第四款、第二十七條之規定,對這起事故的發生負有主要管理責任,根據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議處以罰款21萬元。

2.閎騏建筑公司。施工現場檢查督促不到位,對分包單位管理和技術交底不到位,未及時發現并糾正作業人員未系掛安全帶的違章作業行為;未認真吸取項目“4?25”事故教訓,施工現場隱患排查治理不到位,未安裝玻璃的窗框洞口無防護措施和警示標志,違反了《安全生產法》第三十二條、第三十八條第一項、第四十一條和《建設工程安全生產管理條例》第二十四條第一款、第二十七條之規定,對這起事故的發生負有重要管理責任,根據《安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議處以罰款35萬元。

3.正菱監理公司在此起事故中無明顯責任過錯,建議不作責任追究。

五、事故防范措施建議

各事故相關單位,要認真吸取事故教訓,舉一反三,切實加強安全生產管理,防止類似事故再次發生。

(一)齊能保溫工程公司要嚴格落實企業安全生產主體責任,切實加強施工現場管理,進一步完善安全防范措施,及時排查治理安全隱患,加大教育培訓力度,著力提高作業人員安全意識,打擊違規操作和違章作業行為,杜絕盲目蠻干,確保施工安全。

(二)閎騏建筑公司要認真吸取事故慘痛教訓,嚴格施工現場管理,落實工程建設強制性標準。加大對作業人員的教育培訓和技術交底力度,及時制止并糾正違章操作和違反勞動紀律行為。認真排查整治施工安全隱患,對臨邊、洞口等易發生高處墜落的場所,必須防護到位。加大分包隊伍管理,特別是施工后期要重點做好交叉作業管理,防范施工管理死角和安全防范措施不到位引發生產安全事故。

(三)正菱監理公司要進一步履行監管職責,切實加強施工現場監理,督促施工單位加強施工現場隱患治理,切實糾正違章作業行為。

(四)成都致方置業有限公司要切實加強項目建設管理,督促各參建單位深刻汲取事故教訓,舉一反三,全面排查整治各類安全隱患,確保各項安全措施到位,整改落實到位,杜絕類似事故發生。

           

     東原時光道三期項目“2016·6·15”高墜一般事故調查組

           2016年7月18日