2014年12月16日10時12分左右，成都公交集團北星巴士有限公司（以下簡稱：成都公交北星公司）一輛車牌為川AL6085號71路公交車，由高筍塘往梁家巷方向行駛至高筍塘公交站時發生道路交通事故，致2人當場死亡，6人不同程度受傷，直接經濟損失約190萬元。

依據《安全生產法》、《道路交通安全法實施條例》、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關規定，2014年12月16日，市安監局牽頭成立了以副局長張勇為組長，市監察局、市交委、市國資委、市總工會、市公安交管局和金牛區安監局相關負責人參加的金牛區高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料并詢問有關當事人，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛和駕駛人情況。

1．事故車輛。川AL6085號蜀都牌大型普通客車（自動檔型），車主單位為成都公交北星公司，使用性質為城市公共交通客運。該車2013年４月７日新車上戶，已投保機動車交通事故責任強制保險和城市道路客運承運人綜合責任險。2014年12月8日，由定車駕駛員賀洪兵開到高筍塘保養場進行小修；12日16日，成都公交北星公司408車隊安排黃榮輝將該車轉場到牛王廟保養場進行保養維護。     

事故發生后，四川鼎誠司法鑒定所對事故車輛進行了檢驗檢測。經鑒定，該車轉向系統的安全技術狀況符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258－2012）的相關規定，且轉向功能正常；行車制動系統的安全技術狀況符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258－2012）的相關規定，且制動性能良好；事發時事故車輛的行駛速度為28Km/h－29Km/h，根據成都公交北星公司GPS數據回放顯示，事發時瞬間速度為29.988Km/h。

2.事故車輛駕駛人。黃榮輝，男，漢族，45歲，家庭住址：四川省簡陽市平息鄉永福村2組53號。 2001年4月10日初次取得駕駛證，駕齡13年，公交車駕齡9年，準駕車型為A1A2，駕駛證有效期為2013年4月10日至2023年4月10日，有效期限10年，發證機關為四川省資陽市公安局交通警察支隊。

2013年10月，黃榮輝經考核被成都公交北星公司錄用，分配到401車隊駕駛川A67857號（手動檔型）38路公交車；2014年１月，因38路公交線路劃入408車隊，黃榮輝隨車歸口至408車隊管理，并于2014年10月選拔到車輛接送組（隊內車輛維修保養接送小組）兼職工作。

（二）事故單位情況。

成都公交北星公司是成都公交集團有限公司下屬國有全資子公司，2008年3月由成都公交集團四公司更名成立，法定代表人周培驗，總經理張慶偉，注冊資本金7億元。公司位于成都市高筍塘二環路北三段58號，經營范圍為城市公共交通客運、洗車服務、停車服務等，營業執照注冊號為510100000024135，道路運輸經營許可證號為川交運管許可（成）字510100100037號。公司下設8個車隊，12個職能管理部門，配備安全管理人員106人。有營運線路61條，營運客車駕駛員2252人，客運車輛共計2163臺。其中，在用營運車1604臺。

（三）事故現場及道路情況。

事故現場位于金牛區解放路一段高筍塘公交站前路段，道路由北向南呈直線走向，瀝青路面，有道路交通標志標線，路面寬度12米，雙向8車道，限速60公里每小時，道路兩邊安裝有天網監控設備。事故發生時，一輛川AG9397號99路蜀都牌大型鉸接客車（以下簡稱99路公交車）停于高筍塘公交站一側第二車道上，該車駕駛員為呂石冬；事故車輛停于該車右前方高筍塘公交站一側公交專用車道上，兩車相距約62米，中間有倒伏的電動自行車一輛；高筍塘公交站站臺左側路邊有血跡，面積約為1.2×1.0平方米，站臺前有事故造成的散落物。

事發時為晴天，能見度高，視線好，事故道路上有行人、車輛來往，高筍塘公交站臺前候車人員較多。

（四）事故車駕駛員培訓、復訓情況。

經調查，黃榮輝被成都公交北星公司錄用以來，先后參加了公司及車隊組織的測評、面試，專業理論培訓，實際操作技能培訓，跟車載客實習和單獨駕駛測評。2013年10月底，開始單獨駕駛手動檔型公交車。事故發生前，黃榮輝參加了車隊組織的新型車輛駕駛講座和A11ison艾里遜自動變速箱使用培訓，前后參與接送車輛13趟次（其中接送自動檔型公交車4趟次），但未參加車隊組織的新車型實際操作復訓。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生前狀況。

2014年12月15日下午，408車隊機務員王生洪安排黃榮輝第二天到公交集團高筍塘保養場接回川AL6085號71路公交車，并送到牛王廟保養場進行一級保養。12月16日9時55分左右，黃榮輝到達公交集團高筍塘保養場。10時06分，黃榮輝駕駛川AL6085號公交車從高筍塘保養場出發，10時07分左右，408車隊班組長邱健給黃榮輝打電話，要求其檢查車輛燃氣是否足夠。10時10分左右，黃榮輝駕駛川AL6085號公交車駛出保養場，剛進入解放路時，邱健再次給黃榮輝打來電話，要求其核實燃氣量；接到電話后，黃榮輝將車停靠在高筍塘公交站前約10米處的公交專用道上（未熄火），隨即下車檢查車輛燃氣情況。

（二）事故發生經過。

12月16日10時12分左右，黃榮輝檢查完車輛燃氣后，返回駕駛室，松開手剎車，并低頭尋找檔位按鍵。正準備起步時，呂石冬駕駛的99路公交車從事故車輛左側超越，并停靠在高筍塘公交站前準備上下乘客。此時，黃榮輝誤以為自己駕駛的車輛已經開始移動，急忙踩剎車，但在慌亂中誤將油門當作剎車，導致車輛瞬間快速前行，該車從99路公交車與高筍塘公交站臺之間穿過，與99路公交車發生擦碰，之后又與公交車站候車的行人代曉琴、蘇艷等7人發生碰撞，繼續前行時又與駕駛電動自行車的代紅君發生碰撞。

（三）應急救援情況。

事故發生后，黃榮輝立即撥打了“120”急救電話，并報告了公司相關負責人。接報后，成都公交集團公司和成都公交北星公司相關負責人先后趕赴事故現場組織救援。市安監局、市交委、市公安交管局和金牛區公安、安監等部門相關負責人立即趕赴事故現場，組織事故調查和善后處置工作。

（四）事故傷亡人員情況。

事故造成代曉琴、蘇艷2人當場死亡，董潤民、代紅君、張慶紅、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華等６人不同程度受傷。

截止2015年1月20日，2名死者遺體已火化，死者親屬已與成都公交北星公司達成賠償協議并獲得賠償。目前，傷者董潤民、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華４人仍在416醫院康復治療，代紅君、張慶紅兩人已傷愈出院。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

這起事故的直接原因是：川AL6085號公交車駕駛員黃榮輝對所駕車輛技術狀況不熟悉，起步時未觀察周邊情況，未按操作規范操作,采取措施不當。

（二）間接原因。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生產主體責任落實不到位。一是督促檢查下屬車隊組織接車組駕駛員開展車型變更實操復訓和考核測評不到位；二是對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習慣性違章行為查處不力；未制定接車組安全管理規定。

（三）事故性質。

經調查認定，金牛區高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

（一）司法機關已采取措施人員。

黃榮輝，川AL6085號公交車駕駛員。行車中采取措施不當，造成道路交通事故發生，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款的規定，依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條之規定，黃榮輝承擔事故的全部責任，因涉嫌道路交通肇事罪，于2014年12月17日被公安機關刑事拘留，12月 29日批準逮捕。

（二）給予行政處罰及政紀處分人員。

1.鐘曉暉，成都公交北星公司408車隊隊長。對接車組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠，組織接車組駕駛員開展車型變更實操復訓和考核測評不到位；對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習慣性違章行為查處不力，其行為違反了《安全生產法》第二十二條的規定，對這起事故的發生負有主要管理責任，依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議暫停其《安全生產任職資格證》3個月，并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進行相應處罰，處罰結果報市安監局備案。

2.唐雨，成都公交北星公司安全科長。履職不到位，對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習慣性違章行為查處不力，其行為違反了《安全生產法》第二十二條的規定，對這起事故的發生負有重要管理責任，依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議暫停其《安全生產任職資格證》２個月，并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進行相應處罰，處罰結果報市安監局備案。

3.何州興，成都公交北星公司副總經理。安全管理不到位，組織開展安全督查檢查和隱患排查不到位，對本單位駕駛員習慣性違章行為查處不力，督促檢查下屬車隊開展駕駛員實操復訓不到位，其行為違反了《安全生產法》第二十二條的規定，對這起事故的發生負有重要領導責任，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議暫停其《安全生產任職資格證》1個月，并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進行相應處罰，處罰結果報市安監局備案。

4.張慶偉，成都公交北星公司總經理。安全管理不到位，安全生產規章制度不完善，組織實施本單位安全生產教育和培訓不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除事故隱患，其行為違反了《安全生產法》第十八條的規定，對這起事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款第一項之規定，建議對其處以罰款3.3447萬元。

（三）對事故單位的行政處罰建議。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生產主體責任落實不到位。對接車組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠，督促檢查下屬車隊組織接車組駕駛員開展車型變更實操復訓和考核測評不到位；對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習慣性違章行為查處不力；違反了《安全生產法》第四條、第二十五條、第二十六條、第三十八條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規定，建議對其處以罰款38萬元。

五、事故防范措施建議

成都公交北星公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，切實加強安全管理，杜絕類似事故再次發生。一是進一步加大新《安全生產法》的學習宣貫，牢固樹立安全生產“紅線”意識，全面提升依法治安能力；二是健全完善各類安全生產規章制度和操作規程；三是嚴格落實車型變更培訓考核制度，加強對下屬各車隊車型變更實操復訓和考核測評開展情況的監督檢查；四是進一步加強安全巡查檢查和事故隱患排查治理工作，嚴厲查處駕駛員習慣性違章行為，及時發現并消除事故隱患。