2019年3月8日上午8時20分許，位于東莞市橋頭鎮崗頭村橋東路南七街（崗頭段）3號，東莞市至美環保包裝科技有限公司的自動化立體倉庫及其物流系統項目，發生一起在建貨架坍塌墜落事故，事故造成1人死亡。

接到事故報告后，橋頭鎮政府領導高度重視，鎮有關部門立即組織開展事故救援和善后工作。2019年3月11日，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等相關法律法規的規定，經東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮人民政府、橋頭鎮監察室、橋頭鎮政法辦、橋頭鎮總工會、橋頭鎮人社分局、橋頭鎮公安分局、橋頭鎮應急管理分局組成的事故調查組，依法開展事故調查，并邀請了相關涉事企業當地人民政府派人參與調查，同時，聘請了有關方面的專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

（一）工程情況及合同關系情況

事故發生的自動化立體倉庫機器物流系統項目位于東莞市橋頭鎮崗頭村橋東路南七街（崗頭段）3號，倉庫面積約5000平方米。2018年4月17日，東莞市至美環保包裝科技有限公司與長沙長泰智能裝備有限公司簽訂了《自動化立體倉庫機器物流系統項目商務合同》。2018年8月3日，長沙長泰智能裝備有限公司與南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司簽訂了合同編號為CTC-CG-2018F2212的《采購合同》，合同總價為11480000元。貨架提供單位為南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司，貨架安裝單位為南京凡迪貨架安裝有限公司。2019年2月13日，南京凡迪貨架安裝有限公司與南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司簽訂了《安裝承包合同》，合同總價685740元人民幣，貨架安裝由南京凡迪貨架安裝有限公司負責。

（二）事故相關單位及人員情況

1.東莞市至美環保包裝科技有限公司，統一社會信用代碼：91441900MA4UMGKX2H,法定代表人：李小平，注冊資本：5000萬元人民幣，成立日期：2016年3月9日，地址：廣東省東莞市橋頭鎮橋頭橋東路南七街3號1號樓，經營范圍：研發、產銷：環保包裝材料、包裝產品；包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷；包裝一體化方案的設計與研發；貨物及技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外）。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。該公司為該項目與長沙長泰智能裝備有限公司簽訂了專門的安全管理協議，明確各自職責，并為該項目配備了專門的管理人員，每天不定時到施工現場進行巡查。

2.長沙長泰智能裝備有限公司，統一社會信用代碼：91430100712168581G,法定代表人：簡澤豐，注冊資本：5600萬元人民幣，成立日期：1999年8月10日，地址：湖南省長沙市雨花區新興路118號，經營范圍：輸送包裝設備的生產、銷售；工業自動控制裝置的開發、制造、安裝、銷售及服務；新材料、新產品、新設備、電氣產品、自控產品、網絡一體化產品的開發、銷售、制造、安裝、調試、技術培訓；機電產品、輕工產品、金屬材料、建筑材料、化工產品的銷售。（涉及行政許可的經營項目，憑許可證或者審批文件方可經營）。該公司有與南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司簽訂專門的安全管理協議，為該項目配備了專門的現場管理負責人，并定期到現場進行巡查。

3.南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司，統一社會信用代碼：91320100738866409D,法定代表人：金躍躍，注冊資本：30234.1677萬元人民幣，成立日期：2002年06月17日，地址：南京市江寧經濟技術開發區殷華街470號，經營范圍：立體倉庫系統及設備、貨架、倉儲設備、機械式停車設備、鋼結構及五金制品、輸送設備的設計、制造、安裝、銷售自產產品；供應鏈管理及技術咨詢、技術轉讓、技術服務；軟件產品的研發、銷售；自營和代理各類商品及技術的進出口（國家限定和禁止進出口的商品及技術除外）；企業管理咨詢、商務信息咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動 ）。調查發現該公司未與貨架安裝公司南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協議。

4.南京凡迪貨架安裝有限公司，統一社會信用代碼：91320114MA1PXBKF1H,法定代表人：樊金芳，注冊資本：30萬元人民幣，成立日期：2017年7月18日，地址：南京市雨花臺區民智路11號1302室，經營范圍：貨架、電器的安裝、銷售、租賃；道路貨物運輸；倉儲服務。（已發須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。調查組調查發現該公司在工程施工時聘用無高處作業操作資格的人員進行高處作業；未對高處作業人員進行有效的現場作業監護，未對現場作業條件進行確認；對現場安全風險及隱患分析辨識不足，未制定專項施工方案。

該公司的主要負責人吳剛提供了趙杭的及部分員工的培訓記錄，但未能提供其他安全管理檔案資料，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除生產安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程。

5.趙杭，男，漢族，1990年1月29日出生，,南京凡迪貨架安裝有限公司員工，2019年2月15日入職，無高處作業證。

（三）相關設備情況

重型非載貨專項作業起重車。施工現場使用的車輛為非營運重型非載貨專項作業起重車，車牌號碼：粵P03059，品牌型號：三一牌SYM5345JQZ(STC250T)，車牌識別代碼：LFCNLE5P0J2024225,發動機號碼：3618F028990,事故發生時該車輛為檢驗有效狀態，檢驗有效期至2019年07月。重型非載貨專項作業起重車所有人：王小波，實際持有人：王金池。

（四）事故有關人員調查情況

1.吳剛，男，漢族，1975年9月5日出生，住址：南京市江寧區東山街道永安社區城土蓋村440-16，南京凡迪貨架安裝有限公司經理，與該公司法定代表人樊金芳為夫妻關系，公司主要負責人，同時為事故發生項目的現場總負責人。

2.豆立杰、男，漢族，1985年12月7日出生，住址：河北省邢臺市南和縣賈宋鎮井莊79號，南京凡迪貨架安裝有限公司聘請的貨架安裝工人，事故發生時在拉固定貨架的安全繩。

3.趙建平，男，漢族，1971年8月17日出生，住址：河北省邢臺市南和縣賈宋鎮井莊18號，南京凡迪貨架安裝有限公司聘請的貨架安裝工人，事故發生時在拉固定貨架的安全繩。

4.王國棟，男，漢族，1988年6月11日出生，住址：山東省平度市店子鎮大王家村363號，南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司銷售經理，為該公司事故發生項目的負責人，事故發生時不在現場。

5.李國志，男，漢族，1963年3月1日出生，住址：長沙市雨花區韶山北路355號27棟2門313房，長沙長泰智能裝備有限公司工程師，2019年2月14日開始任命為事故發生項目的現場經理。事故發生時不在現場。?????

6.王金池，男，漢族，1964年9月29日出生，住址：廣東省和平縣上陵鎮豐溪村委會新社村32號，事故現場重型非載貨專項作業車車主王小波的父親，吊車的實際持有人，事故發生時在現場。

7.黃文石，男，漢族，1985年6月4日出生，住址：廣東省和平縣俐源鎮山下村委會上排村31號，事故現場重型非載貨專項作業起重作業車司機，持有Q8特種作業資格證，事故發生時剛好吊起坍塌的貨架，正在操作將吊臂移開并回收。

8.梁祥標，男，漢族，1979年9月8日出生，住址：廣西河池市金城江區解放西路2號，事故現場重型非載貨專項作業起重作業車小工，事故發生時目擊了事發經過。

9.劉煥順，男，漢族，1980年11月23日出生，住址：廣東省東莞市橋頭鎮東湖一路三巷5號，東莞市至美環保包裝科技有限公司廠長，事故發生時不在現場。

10.張傳亮，男，漢族，1977年10月10日出生，住址：湖南省長沙縣黃興派出所黃興鎮金鳳村坪塘組360號，南京凡迪貨架安裝有限公司為該項目聘任的安裝隊長，因事故發生后被南京凡迪貨架安裝有限公司解雇而無法聯系。

二、事故發生經過和現場處理情況

(一)事故發生經過

3月1日，自動化立體倉庫機器物流系統項目正式開工，當天吳剛聯系了吊車老板王金池，3月1日到3月8日南京凡迪貨架安裝有限公司的員工吳剛、張傳亮、豆立杰、趙建平、趙杭一直在搭建貨架。

3月8日早上7點30分開工，汽車吊先擺好位置，距離要搭建的貨架大概25米。貨架起吊的時候由吊車小工梁祥標按照南京凡迪貨架安裝有限公司的指示把吊車綁帶綁在立柱的約16米高處，貨架的固定繩由南京凡迪貨架安裝有限公司的員工綁在約18米高處，在吊車用了5分鐘吊起貨架后，南京凡迪貨架安裝有限公司的員工便開始安裝，由豆立杰負責打螺絲，在貨架兩側總共用了12個螺絲固定，貨架打好螺絲后便由吳剛、張傳亮、豆立杰、趙建平往4個方向拉安全繩并在地面固定好，靠貨架的一側兩條繩子拉的角度大概為30度，另外一側兩條繩子拉的角度大概為45度，吊車吊鉤拉的位置大約在16米靠外面一側，在固定后貨架后趙杭便開始從剛固定好的貨架從地面開始往上爬，在爬到約15米高處時，趙杭便開始松吊車綁帶，在松開綁帶后趙杭就把綁帶扔了下來，綁帶扔下來后趙杭示意吊車操作員黃文石收起吊車臂，8時30分許，吊車司機按趙杭的示意把吊臂向左移開慢慢回收吊臂，幾秒種后，貨架開始慢慢的傾倒，然后越來越快的倒在地面上。貨架倒下來的時候趙杭兩只手抱住貨架兩側立柱，隨著貨架面朝地面倒了下來。倒地后工人們都跑過去，慢慢把趙杭身體翻過來，此時趙杭下巴破了，嘴里面有血流出，還掉了兩三顆牙齒。然后豆立杰，趙建平和吳剛三個人馬上把趙杭抱上吳剛的蘇A8Q0D9牌小汽車送到橋頭醫院急診搶救室進行搶救，在急診室搶救了大概5分鐘，趙杭被送到住院部進行搶救，搶救了大概20分鐘，醫生表示趙杭的呼吸和心跳都已經減弱了，可能有生命危險，然后醫生再次進行搶救，大概又過了20分鐘，醫生宣告趙杭搶救無效死亡。

（二）事故救援和善后處理情況

2019年3月8日早上8時30分事故發生后，南京凡迪貨架安裝有限公司工作人員立即組織救援工作，將傷者趙杭通過蘇A8Q0D9牌小汽車送到橋頭醫院急診搶救，約15分鐘后把趙杭送到了橋頭醫院，橋頭醫院通過約45分鐘的搶救宣告趙杭搶救無效死亡，此時時間約為9時30分。8時57分，在醫院搶救過程中，南京凡迪貨架安裝有限公司現場負責人吳剛通過電話撥打了110報警電話報告了事故發生情況。接到事故報告后，橋頭鎮人民政府高度重視，橋頭鎮公安分局派出民警到達現場維持秩序，橋頭鎮應急管理分局接到事故報告后，立即組織執法人員前往事故現場調查處理，并及時對長沙長泰智能裝備有限公司承包的該項目作出責令暫時停止施工、從現場撤出從業人員的現場處理措施，防止次生事故的發生。經綜合評估，在本次事故中，各相關職能部門的應急處置及時，防止事故擴大的同時，為后續事故調查現場勘查奠定了基礎。

3月12日，南京凡迪貨架安裝有限公司自事故發生次日起經過4天與死者家屬的協商，達成了賠償協議，目前已賠償死者家屬91萬元人民幣，事故善后處理工作和賠償工作已全部完畢。

三、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

事故造成一人死亡，死者趙杭，男性，漢族，1990年1月29日出生，住址，河北省邢臺市南和縣賈宋鎮井莊76號，其為南京凡迪貨架安裝有限公司聘請的員工。在事故中，趙杭隨著坍塌的貨架墜落下地面，經東莞市橋頭醫院認定，趙杭死亡原因為特重型顱腦損傷。

經統計，事故造成人身傷亡及善后處理支出等直接經濟損失約為91萬元人民幣。

四、事故原因和事故性質

2019年3月14日，調查組邀請了技術專家到事故現場進行勘查，經技術專家調查分析后，出具了專家技術報告。根據專家報告得出：

（一）事故原因

1.直接原因

貨架立柱采用槽型鐵材制造，槽的三面都開有兩排扣孔和螺絲安裝孔，在沒有形成立體組合之前單獨使用剛性不強，且綁在廠房墻身鋼結構框架上的安全繩未緊固。趙杭在松完吊車綁帶后，貨架上部為未完全固定狀態，趙杭(貨架15米高處)移動時重心偏移，使貨架組產生晃動。貨架與人體在晃動中產生波動性折動力，在折動力作用下，單薄的兩根立柱彎曲變形。又因對貨架固定的繩子綁扎不牢，靠墻身一邊的兩條安全繩與貨架的受力夾角約30度，拉力不均，擴外拉力不足，無法對搖擺的貨架產生足夠保護力。當人體的重力與貨架自身的重力在擺動中徧向墻身對面時貨架立柱開始變形。當上段貨架變形折至75度左右，貨架9米高的接駁位立柱折彎撕裂，貨架向一側傾倒。因為此時綁繩已因拉力過大而掙脫，同時趙杭兩只手抱住貨架兩側立柱，導致趙杭隨貨架坍塌至地面。

2.間接原因

(1)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司未對趙杭進行有效的現場作業監護，未對現場作業條件進行確認。

(2)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司指派無高處作業操作資格的人員進行高處作業。

(3)貨架安裝單位南京凡迪貨架安裝有限公司對現場安全風險及隱患分析辨識不足，未制定貨架安全施工方案。

（4）趙杭無高處作業證的情況下從事高處作業。

（二）事故性質

經調查認定，橋頭鎮“3·8”一般坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故相關單位及人員履職情況

1.東莞市至美環保包裝科技有限公司為該項目與長沙長泰智能裝備有限公司簽訂了專門的安全管理協議，明確各自職責，并為該項目配備了專門的管理人員，每天不定時到施工現場進行巡查。

2.長沙長泰智能裝備有限公司在將該工程項目有與南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司簽訂專門的安全管理協議，為該項目配備了專門的現場管理負責人，并定期到現場進行巡查。

3.南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司未與貨架安裝公司南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協議。

4.南京凡迪貨架安裝有限公司在項目施工時聘用無高處作業操作資格的人員進行高處作業；未對高處作業人員進行有效的現場作業監護，未對現場作業條件進行確認；對現場安全風險及隱患分析辨識不足，未制定專項施工方案。

5.吳剛作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負責人，未正確履行主要負責人的安全管理職責，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未能及時發現并消除生產安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定貨架安裝專項施工方案。

六、事故責任認定及處理建議

（一）事故責任認定

1.南京凡迪貨架安裝有限公司聘用無高處作業操作資格的人員進行高處作業；未對高處作業人員進行有效的現場作業監護，未對現場作業條件進行確認；未建立生產安全事故隱患排查治理制度，對現場安全風險及隱患分析辨識不足，未制定專項施工方案,導致事故的發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對事故的發生負有責任。

2. 吳剛作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負責人，未正確履行主要負責人的安全管理職責，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未能及時發現并消除生產安全事故隱患；未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定貨架安裝專項施工方案,對事故的發生負有責任。

3.南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司將未與南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，約定各自的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據事故調查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1.南京凡迪貨架安裝有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對事故的發生負有責任。建議由應急管理部門依據相關法律法規對南京凡迪貨架安裝有限公司進行行政處罰。

2.吳剛，作為南京凡迪貨架安裝有限公司的主要負責人，對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依據相關法律法規對吳剛進行行政處罰。

（三）其他處理建議

南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司將該項目發包給南京凡迪貨架安裝有限公司時未與其簽訂專門的安全生產管理協議，約定各自的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司所在地的應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》對其進行行政處罰。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決.

六、事故防范和整改措施建議

為防范此類事故再次發生，建議應急管理部門督促事故相關單位明確負責人職責，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規和規章的規定，落實安全生產主體責任，認真做好各項安全生產工作。為防范和杜絕生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

1.這起事故給人民群眾生命財產安全造成嚴重損失，教訓極為深刻，南京凡迪貨架安裝有限公司為該貨架項目工程安裝單位，必須嚴格落實企業安全生產主體責任，開展安全生產大檢查，認真排查事故隱患，堵塞安全管理漏洞，完善安全管理措施，針對該項目制定專項施工方案，加強現場施工安全管理。施工現場應當指派具有高處作業資質的人員進行高處作業。

2.南京音飛儲存設備（集團）股份有限公司未與南京凡迪貨架安裝有限公司簽訂專門的安全管理協議，建議該公司針對該項目簽訂專門的安全管理協議，明確各單位間安全管理責任，防止類似事故發生。

3.該項目各單位要經常性針對項目開展施工人員及管理人員、特種作業人員的上崗前安全教育及培訓，對管理人員、特種作業人員的資質、資格進行全面檢查，防止無證上崗情況再次發生。

4.屬地村（居）委會要切實履行屬地管理職責，要注重加強安全生產宣傳教育，督促轄區內生產經營單位落實安全生產主體責任，發現不安全行為應當及時糾正并上報相關職能部門。各負有安全生產監督管理職責的部門也應進一步加大安全生產宣傳力度，對轄區企業，要及時督促、指導其開展安全生產隱患排查治理，遏制事故發生。

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???????????????????????????????????????????????????????????????橋頭鎮“3?8”一般坍塌事故調查組

???????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年4月8日 ?