2021年8月21日1時27分左右，某工程技術有限公司在某鋼廠寬厚板廠2#冷床位置對“風火輪”故障進行檢修時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故有關情況

（一）事故發生經過

2021年8月20日22時左右，某鋼廠寬厚板廠（以下簡稱：某鋼廠寬厚板廠）一線精整車間點檢員唐某得知一線精整車間2#冷床3、4區“風火輪”發生故障后立即趕到現場確認，同時于23時左右向一線精整車間點檢班組長李某華報告。李某華打電話給某工程技術有限公司（以下簡稱：工程技術公司）寬厚板工區一線精整工段副段長劉某，請求派人維修。劉某通過電話安排一線精整工段檢修一班鉗工易某然、方某民和焊工林某（男，湘鄉人，歿年31歲，某人力資源有限公司勞務派遣至工程技術有限公司的勞務派遣工）前往維修。唐某撥打電話給寬厚板廠丙班調度主任王某喜詢問檢修時間，王某喜答復安排20分鐘時間進行檢修。2021年8月21日0點左右，方某民帶著兩塊檢修牌第一個來到一線精整車間2#冷床位置與唐某見面后隨即準備檢修工具，并將兩塊檢修牌交給唐某，唐某獨自到冷床操作控制室、電氣室辦理了停機停電的操作牌登記手續后，就協助方某民開始檢修。兩人使用行車將發生故障的“風火輪”吊出來時，易某然、林某先后趕到2#冷床位置，0點30分左右，方某民考慮20分鐘檢修時間到了，隨即到電氣室、冷床操作控制室辦理了操作牌歸還手續，取回了兩塊檢修牌，2#冷床恢復了生產。唐某安排方某民、易某然、林某準備下一次檢修，同時撥打王某喜電話詢問第二次檢修時間，王某喜回復在半小時后安排20分鐘檢修時間。

2021年8月21日凌晨1時左右，唐某拿著檢修牌先到冷床操作控制室與操作員余某辦理設備操作牌的取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，將檢修牌交給余某掛在冷床操作臺控制面板上，余某對2#冷床進行了停機操作。隨后唐某到電氣室與維護電工蔡某辦理電氣操作牌取牌手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，同時將另一塊檢修牌放在電控柜上，蔡某對2#冷床進行了斷電操作。易某然準備開始檢修的時候遇到其班組檢修人員胡某、成某春，遂安排成某春幫助方某民、林某負責“風火輪”回裝，安排胡某幫其檢修油缸。1點20分左右，當“風火輪”回裝完畢后，林某將安全帶系掛在2#冷床“風火輪”輪軸上并開始焊接回裝的“風火輪”，易某然前往休息室洗手間，方某民與胡某站在“風火輪”邊上的安全平臺上清理工具，成某春在電焊機開關處等待林某焊接完畢后斷電源開關。唐某前往電氣室辦理操作牌歸還手續，代替方某民在《操作牌使用登記臺賬》簽名，并取走放在電控柜上的檢修牌。1時27分左右，蔡某未到檢修現場確認人員全部撤離就直接對2#冷床進行了恢復供電操作。在檢修期間，余某接到精整丙班來電催促需要使用2#冷床，當看到電氣室送電了，認為檢維修搞完了，遂啟動2#冷床。正在2#冷床進行焊接作業的林某被卷入2#冷床“風火輪”間隙中。

（二）應急救援及善后處置情況

正在清理工具的方某民看到林某被卷入“風火輪”間隙，立即揮手大聲呼喊，從電氣室出來的唐某看到方某民呼喊立即打電話給余某將2#冷床停機，同時通知蔡某立即停電。正在附近作業的天車班班長賀某發現后立即打電話向王某喜報告，王某喜立即趕到現場并于1時43分左右撥打120急救電話，同時組織唐某、方某明、成某春、胡彬、易某然、蔡某等人使用剪刀、砂輪機把林某所穿戴的安全帶剪斷，并一起把林某抬到“風火輪”邊上的安全平臺上，成某春對其胸腔進行按壓急救。1時55分左右，120急救人員趕到現場并將林某送入市中心醫院南院急救，林某終因傷勢過重搶救無效死亡。

事故發生后，人力資源有限公司積極與林某家屬進行協商并于2021年8月22日達成協議，至此善后工作結束。

（三）事故報告情況

事故發生后，王某喜立即分別打電話向鋼廠寬厚板廠生產室安環組安全主管袁某、鋼廠寬厚板廠主管生產（安全）副廠長張某、鋼廠寬厚板廠廠長劉某浪匯報事故情況。袁某于當日2時7分左右打電話向鋼廠安全管理部安全科長吳某報告事故情況，吳某于2時13分左右打電話向鋼廠安全管理部部長鄧某華報告，鄧某華于3時左右先后打電話向鋼廠副總經理劉某文、法定代表人李某宇報告，同時要求鋼廠安全管理部首席安全工程師佘某彥于3時15分左右向湘潭市應急管理局報告事故情況。

事故發生后，易某然于1時32分打電話向工程技術公司寬板工區主任楚某匯報事故情況。楚某了解事故情況后于1時58分先后向工程技術公司安全部部長丁某明、主管檢修副經理陳某、經理陳某光報告事故情況。丁某明核實事故情況后于3時左右向市應急管理局報告事故情況。4時12分左右，市應急管理局向市公安局110指揮中心通報事故情況，市公安局110指揮中心立即指派公安分局派出所值班民警及刑事技術民警趕至現場開展調查。

二、事故原因分析

（一）直接原因違章作業。

鋼廠寬厚板廠冷床操作工余某違反《操作牌安全管理制度》及《一線軋鋼車間冷床操作（入口）崗位作業制度》，未等操作牌未歸還、檢修牌取走且未確認現場安全就啟動2#冷床，造成正在進行“風火輪”焊接作業的林某死亡。

（二）間接原因