2019年10月23日7點左右，環翠區溫泉鎮云頂陽光項目2#樓建筑工地發生塔機回轉下支座以上塔機構件傾斜掉落事故，造成2人死亡，2人輕傷，直接經濟損失292.5萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法規規章規定，環翠區政府成立了由區紀委監委、區總工會、公安環翠分局、區住房城鄉建設局、區應急局組成的環翠區溫泉鎮云頂陽光項目建筑工地“10·23”起重機械傷害一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），聘請建筑施工有關專家組成專家組，開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理、事故預防及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故項目基本情況

　　云頂陽光項目（1-16#樓）位于威海市環翠區溫泉鎮江家寨立交橋西南側，總建筑面積110655.31㎡，該項目建設手續齊全。1#樓地上28層地下4層，2#樓地上27層地下4層。事發時，1#樓施工至地下二層，2#樓施工至地下二層。該項目建設單位為威海建大實業有限公司，施工單位為威海震曄建筑工程有限公司，監理單位為威海市順通建設監理有限公司，塔機裝卸單位為威海順鑫機械設備安裝有限公司。發生事故的2#樓建筑工地塔機為威海震曄建筑工程有限公司所有。

　　（二）事故相關單位基本情況

　　1.威海建大實業有限公司：該公司成立于1999年12月13日，法定代表人宮云明，注冊資本1億元，注冊地址威海市文化中路52號，房地產開發貳級資質。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：該公司成立于1993年12月1日，法定代表人鞠述曄，注冊資本5000萬元，注冊地址威海市經區深圳路-389-4號院內，建筑工程施工總承包貳級資質。安全生產許可證編號（魯）JZ安許證字〔2005〕100102（有效期至2020年7月11日）。

　　3.威海市順通建設監理有限公司：該公司成立于1998年6月11日，法定代表人閆忠江，注冊資本300萬元，注冊地址威海市環翠區海康街-26A號502室，房屋建筑工程監理甲級資質。

　　4.威海順鑫機械設備安裝有限公司：該公司成立于2013年10月22日，法定代表人馬春生，注冊資本50萬元，注冊地址威海市環翠區古山一巷9-6號，起重設備安裝工程專業承包貳級資質。安全生產許可證編號（魯）JZ安許證字〔2016〕100685（有效期至2022年9月5日）。

　　（三）相關設備基本情況

　　事故塔機：中聯重科股份有限公司生產，2013年4月23日出廠，型號QTZ80，出廠編號：1012TCT1302031；登記注冊編號10T1612－05465（有效期至2028年4月22日）。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年10月23日早6點，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機王法亮開始上崗工作。早6點半，威海順鑫機械設備安裝有限公司安裝工胡根福、王艷兵、時世雷、王長敬，信號工王洪彬等人到達云頂陽光項目2#樓建筑工地，對2#樓建筑工地塔機進行頂升安裝作業前的準備工作。早7點，開始頂升作業。王長敬、胡根福、王艷兵三人爬上塔機開始進行頂升套架前的準備工作。時世雷在塔機西北方向做爬塔機前的準備工作。王洪彬去倉庫找頂升用的銷軸。王艷兵去塔機司機駕駛室連接液壓泵站的電源插頭，并告知王長敬已經連接好。王艷兵回到轉臺位置后，拆除了塔機平衡臂受壓方向的4個銷軸，然后在休息平臺等待王長敬頂升套架，以便對套架與下轉臺進行銷軸連接。早7點13分，塔機起重臂朝正東方向，王法亮開始往北轉動塔機。王艷兵看到塔機轉動后，立即讓王法亮停止轉動。王法亮在接到停止轉動信號后，塔機已經從正東向北偏轉一定角度，塔機失去平衡，回轉下支座以上塔機構件傾斜掉落，塔機平衡臂砸到2#樓地下二層的支撐模板上，起重臂砸到離2#樓塔機約35m遠的1#樓地下二層支撐模板上。1#樓地下二層工人正在進行鋼筋綁扎，造成2人因搶救無效后死亡，2人輕傷。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，區政府領導及區住建、公安、應急、消防、急救中心和溫泉鎮第一時間趕赴現場組織救援和處置，4名傷者分別送往醫院搶救。

　　三、事故發生的原因和事故性質

　　（一）事故原因

　　直接原因：現場一名安裝人員在頂升套架與下支座連接前的準備工作時，未按照操作規定，違章將標準節與下支座連接的銷軸（西側四個）拆除，導致塔機處于非穩定狀態；塔機司機在此狀態下，違章將塔機回轉，直至事故發生。現場安裝人員與塔機司機的連續違章作業，是導致事故的直接原因。

　　間接原因：

　　1.威海順鑫機械設備安裝有限公司：落實安全生產主體責任不到位。未按照安裝方案要求配備相應人員，項目負責人未到崗履職，未派專職安全員進行現場監督，未派塔機司機到現場作業；事故發生時，信號工王洪彬不在事發現場履職盡責；對安裝現場的作業人員安全技術交底不到位，作業人員在安裝過程中違章作業；安全教育培訓不規范。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：落實安全生產主體責任不到位。未對塔機司機王法亮的特種作業操作資格證進行嚴格審查（王法亮于2008年5月30日取得了山東省建筑工程管理局下發的建筑施工企業特殊工種作業人員操作證書，證書編號：TS100113689，為有效證件，有效期至2014年5月；事故發生后，經山東省建筑施工特種作業人員安全技術考核管理系統網站上核實，王法亮的建筑施工特種作業操作資格證，證書編號：魯K042017006589，為假證）；專職安全生產管理人員現場監督履職不到位；未將塔機頂升加節安裝審批表上報給監理單位；頂升作業現場警戒線設置不到位；安全教育培訓不規范。

　　3.威海市順通建設監理有限公司：落實監理責任不到位。未對塔機司機的特種作業操作資格證進行認真審查；未按規定監督施工單位的安全教育培訓情況。

　　（二）事故性質

　　經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故責任單位及責任人員處理建議

　　（一）建議移交司法機關依法處理的人員

　　1.王艷兵，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，現場塔機安裝工。未按照中聯重科股份有限公司《QTZ80塔式起重機使用說明書》的規定，違章將標準節與下支座連接的銷軸（西側四個）拆除，對事故發生負有直接責任。建議依法追究其刑事責任。對王艷兵的建筑施工特種作業操作資格證（證號:魯H5T2016000107），建議由建設行政主管部門依法作出處理。

　　2.王法亮，群眾，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機。持假證上崗作業，違反《建筑塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010的規定，在明知塔機處于非穩定狀態下，違章將塔機回轉，對事故發生負有直接責任。建議依法追究其刑事責任。

　　（二）對事故有關責任單位和人員的責任認定及處理建議

　　1. 威海順鑫機械設備安裝有限公司，塔機裝卸單位，落實安全生產主體責任不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，建議由環翠區應急局對威海順鑫機械設備安裝有限公司處人民幣肆拾壹萬元整的罰款；依據魯建管發〔2011〕16號《山東省建筑施工企業安全生產許可證管理辦法》的規定，建議由建設行政主管部門暫扣威海順鑫機械設備安裝有限公司的安全生產許可證60日；依據《威海市住房城鄉建設領域責任主體“紅黑名單”管理辦法》的規定，上報威海市住房和城鄉建設局，將威海順鑫機械設備安裝有限公司納入“黑名單”。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司，總承包單位，落實安全生產主體責任不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規，建議由環翠區應急局對威海震曄建筑工程有限公司處人民幣肆拾壹萬元整的罰款；依據魯建管發〔2011〕16號《山東省建筑施工企業安全生產許可證管理辦法》的規定，建議由建設行政主管部門暫扣威海震曄建筑工程有限公司的安全生產許可證30日；依據《威海市住房城鄉建設領域責任主體“紅黑名單”管理辦法》的規定，上報威海市住房和城鄉建設局，將威海震曄建筑工程有限公司納入“黑名單”。

　　3. 威海市順通建設監理有限公司，落實監理責任不到位。依據《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）的規定，建議由環翠區住建局對威海市順通建設監理有限公司予以警告,并處以人民幣貳萬玖仟元整的罰款。

　　4.環翠區住房和城鄉建設局,對該起事故的發生負有安全監管責任。建議責成環翠區住房和城鄉建設局向環翠區政府作出書面檢查。

　　5.環翠區溫泉鎮政府，對該起事故的發生負有安全監管責任。建議責成環翠區溫泉鎮政府向環翠區政府作出書面檢查。

　　6.馬春生，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，未按規定組織實施本單位安全生產教育和培訓，未及時督促檢查本單位安全生產工作、消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議由環翠區應急局對馬春生處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　7.馬銀安，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，云頂陽光項目2#樓建筑工地塔機裝卸單位項目負責人。未到崗履行施工現場監管職責，違反安全管理規定組織作業，對事故發生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條的規定，建議由環翠區應急局對馬銀安處人民幣壹萬壹仟元整的罰款。

　　8.王洪彬，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，現場塔機信號工。事故發生時，未在現場履職盡責。依據《建筑施工特種作業人員管理規定》（建質〔2008〕75號）第二十四條的規定，對王洪彬的建筑施工特種作業操作資格證（證號:魯A032017000498），建議由建設行政主管部門依法作出處理。

　　9.鞠述曄，民進會員，威海震曄建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，未按規定組織實施本單位安全生產教育和培訓，未及時督促檢查本單位安全生產工作、消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議由環翠區應急局對鞠述曄處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　10.朱相甫，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽光項目施工單位現場負責人。對現場安全管理不到位，違反安全管理規定組織作業，對事故發生負有重要領導責任。依據《山東省安全生產條例》第四十五條的規定，建議由環翠區應急局對朱相甫處人民幣壹萬壹仟元整的罰款。建議由建設行政主管部門對朱相甫的一級建造師（證號：00880155）執業資格依法作出處理。

　　11.梁明，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽光項目專職安全員。現場監督履職不到位。對梁明安全生產考核合格證〔魯建安C（2018）1010248〕，建議由建設行政主管部門依法作出處理。

　　12.孫國糧，群眾，威海市順通建設監理有限公司員工，云頂陽光項目總監理工程師。未認真審查塔機司機的特種作業操作資格證。建議由建設行政主管部門對孫國糧注冊監理工程師（證號：00000101）執業資格依法作出處理。

　　13.陳鵬，中共黨員，環翠區建筑工程服務中心副科級干部。根據《威海市環翠區住房和城鄉建設局黨組會議紀要》［2019］第20期的文件規定，主持建筑工程服務中心建管及相關工作。未認真履行安全監管職責，監督管理建筑施工行業安全生產工作不力，對該局有關人員監督檢查工作不力問題失察，對事故的發生負有領導責任。建議給予其誡勉談話。

　　14.張志超，中共黨員，環翠區建筑工程服務中心科長。負責溫泉鎮等5個鎮街建筑施工行業管理和安全生產監督檢查工作。該同志未認真履行安全監管職責，監督檢查工作不力，未能有效監督管理建筑施工行業安全生產工作，組織開展建筑施工行業安全生產教育培訓工作不到位，對事故發生負有直接監管責任。建議給予其誡勉談話。

　　15.孫旭東，群眾，溫泉鎮財政經管統計服務中心主任。根據《中共溫泉鎮委員會文件》威環溫發［2019］62號文件規定，分管溫泉鎮住房和城鄉建設工作。未認真履行安全監管職責，對溫泉鎮城建辦有關人員工作不力問題失察，組織開展建筑施工行業安全生產教育培訓工作不到位。對事故發生負有領導責任。建議給予其通報批評。

　　16.陳琳，中共黨員，溫泉鎮城建辦政府購買服務工作人員，負責建筑施工安全生產監督管理工作。未認真履行安全監管職責，開展安全生產專項活動不深入，督促建筑施工企業落實安全生產主體責任不到位。對建筑施工企業安全生產監督檢查能力不足，未及時發現和提出安全生產問題隱患。對事故發生負有直接監管責任。建議由溫泉鎮政府給予相應處理。

　　17.王安，群眾，溫泉鎮城建辦政府購買服務工作人員，負責建筑施工安全生產監督管理工作。未認真履行安全監管職責，開展安全生產專項活動不深入，督促建筑施工企業落實安全生產主體責任不到位。對建筑施工企業安全生產監督檢查能力不足，未及時發現和提出安全生產問題隱患。對事故發生負有直接監管責任。建議由溫泉鎮政府給予相應處理。

　　五、事故預防及整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，堅持安全發展理念，堅守紅線意識，有效防范類似事故重復發生，結合我區的實際，提出如下事故預防及整改措施建議：

　　（一）嚴格落實企業安全生產主體責任，牢固樹立安全發展理念。要深刻吸取事故教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，堅決貫徹執行《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》。各建筑施工單位要嚴格落實安全生產責任制，建立、健全安全生產規章制度和操作規程等安全管理制度，切實落實安全生產主體責任，堅決杜絕違章操作、不按技術規范作業等行為。行業主管部門要對企業主體責任落實情況加強督導檢查，要綜合運用法律、經濟和行政手段，不斷強化安全監管力度，進一步推動企業落實安全生產主體責任，切實維護人民群眾的生命財產安全。

　　（二）全面開展建筑起重機械設備專項整治，做好安全隱患排查整治。各建筑施工、監理等單位要全面排查整治建筑工地起重機械設備安全生產情況，徹底消除施工現場安全隱患，要加強塔機安拆、使用的安全管理，塔機安裝、拆除和加節頂升等作業必須由具有資質和安全生產許可證的單位實施，且嚴格按專項方案施工；嚴格特種作業人員管理，確保塔機安裝工、司機、司索信號工等起重作業人員持證上崗；塔機安裝、拆除和加節頂升未經專業機構驗收（檢測）或驗收（檢測）不合格的嚴禁使用；塔機停用要復用的，必須按程序重新組織檢查驗收。行業主管部門要持續開展安全生產“大排查、快整治、嚴執法”行動，特別是起重機械設備專項檢查整治工作中，加大對特種作業人員特種作業操作資格證方面施工、監理單位審查、復核情況的監督檢查力度，加強對建筑起重設備安全隱患檢查整改情況的督導力度，依法依規嚴肅追究有關單位的責任。

　　（三）進一步加強建筑行業安全生產教育培訓和宣傳力度。各建筑施工、監理等單位必須嚴格按照國家有關安全生產法律、法規、規程和標準進行管理，嚴格特種作業人員的安全教育培訓、技術交底和持證上崗制度，切實加強建筑領域相關人員的安全生產培訓，提高從業人員的安全生產意識。行業主管部門要加強建筑領域安全生產文件的宣貫力度，加強對建筑施工單位安全教育培訓的監督檢查力度。同時，加強安全生產宣傳教育，營造安全生產的濃厚氛圍。要突出公益宣傳、突出隱患曝光、突出案例警示、突出事故教訓、突出法制宣傳，充分綜合運用各類宣傳媒介和平臺，不斷擴寬安全生產宣傳渠道，提高建筑行業企業對安全生產風險防范化解能力。

　　環翠區溫泉鎮云頂陽光項目建筑工地

　　“10·23”起重機械傷害一般事故調查組