2022年10月3日12時(shí)10分，國(guó)能寶日希勒能源有限公司露天煤礦（以下簡(jiǎn)稱寶日希勒露天礦）發(fā)生一起一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158.2萬(wàn)元。

2022年10月5日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)蒙古局）會(huì)同呼倫貝爾市人民政府，組織呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、發(fā)改委，陳巴爾虎旗應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)，在寶日希勒露天礦成立國(guó)能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)陳巴爾虎旗紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查組歷時(shí)45天，共搜集有關(guān)材料16份，詢問(wèn)有關(guān)人員26人次，形成調(diào)查筆錄26份，召開事故分析會(huì)5次。事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)、提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

（一）國(guó)能寶日希勒能源有限公司概況

國(guó)能寶日希勒能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶日希勒公司）隸屬于國(guó)家能源集團(tuán)，屬于國(guó)有控股、社會(huì)法人和自然人參股的混合所有制企業(yè)，注冊(cè)資本11.69億元。下屬寶日希勒露天礦及其配套地面生產(chǎn)系統(tǒng)。

（二）寶日希勒露天礦概況

寶日希勒露天礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市陳巴爾虎旗寶日希勒鎮(zhèn)，隸屬于寶日希勒公司，中央企業(yè)，為正常生產(chǎn)煤礦，核定生產(chǎn)能力3500萬(wàn)噸/年，剩余可采儲(chǔ)量8.3億噸，剩余服務(wù)年限21.7年。煤炭生產(chǎn)全部自營(yíng)，采用單斗挖掘機(jī)-自卸車-地面半固定破碎站半連續(xù)工藝，土方剝離自營(yíng)和外委相結(jié)合，采用單斗挖掘機(jī)-自卸車-推土機(jī)間斷工藝。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150000743882403A，有效期：2002年12月26日至2022年12月25日，發(fā)證機(jī)關(guān)：陳巴爾虎旗市場(chǎng)監(jiān)督管理局。采礦許可證證號(hào)：C1000002008091120001320，有效期自2008年09月05日至2038年09月05日，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蒙）MK安許證字〔2014EG001〕，有效期2020年2月28日至2023年2月28日，發(fā)證機(jī)關(guān)：內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局。礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：152131197109110614，有效期自2021年07月15日至2024年07月14日，發(fā)證機(jī)關(guān)：內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局。

寶日希勒露天礦五職礦長(zhǎng)齊全，配備礦長(zhǎng)、總工程師、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)各1名；設(shè)有技術(shù)副總、生產(chǎn)副總、安全副總、機(jī)電副總各1名；設(shè)置安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電管理科、生產(chǎn)調(diào)度室、外委管理科、綜合管理科、經(jīng)營(yíng)管理科、黨群工作科共8個(gè)職能科室，全礦共配備安全管理人員36人，工程技術(shù)人員69人。

（三）中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司概況

中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱湖北地勘公司）成立于1986年，系中國(guó)煤炭地質(zhì)總局下屬的三級(jí)央企，中煤湖北地質(zhì)局集團(tuán)有限公司全資子公司。湖北地勘公司具有評(píng)估、勘查、設(shè)計(jì)、施工4個(gè)甲級(jí)地質(zhì)災(zāi)害防治工程類資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等證照齊全有效。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420000177566464U,營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期（2021年6月11日發(fā)證），發(fā)證機(jī)關(guān)：湖北省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（鄂）JZ安許證字[2005]001496,有效期：2021年7月22日至2023年10月29日，發(fā)證機(jī)關(guān)：湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)（施工、甲級(jí)）證書編號(hào)：422018140719，有效期：2021年7月5日至2024年2月1日，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)（設(shè)計(jì)、甲級(jí)）證書編號(hào)：422019130107，有效期：2022年1月6日至2025年1月5日，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)（危害性評(píng)估、甲級(jí)）證書編號(hào)：422017110413，有效期：2021年7月5日至2023年6月17日，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)自然資源部。地質(zhì)災(zāi)害防治單位資質(zhì)（勘察、甲級(jí)）證書編號(hào)：422018121028，有效期：2021年7月5日至2024年6月14日，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)自然資源部。

（四）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在寶日希勒露天礦2022年小窯采空區(qū)精確探測(cè)與治理工程項(xiàng)目作業(yè)區(qū)域D15-19號(hào)注砂孔。D15-19號(hào)注砂孔為注砂施工的第12個(gè)鉆孔，距寶日希勒露天礦采場(chǎng)東幫290m。該注砂孔于10月3日開始首次注砂。探測(cè)數(shù)據(jù)表明，該注砂孔距地表16.1m掉鉆，空腔高度8.7m，上覆巖層為第四系，空腔體積1215m3。事故發(fā)生時(shí)，累計(jì)向該注砂孔注砂117m3，事故設(shè)備為江蘇柳工機(jī)械公司ZL30E型裝載機(jī)。

二、2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程基本情況

按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于全面開展煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作的通知》（礦安﹝2021﹞121號(hào)），寶日希勒露天礦對(duì)周邊廢棄老窯、采空區(qū)等進(jìn)行普查，落實(shí)隱蔽致災(zāi)因素普查治理措施。經(jīng)普查，上世紀(jì)八、九十年代，寶日希勒礦區(qū)經(jīng)地方政府批準(zhǔn)的小煤窯數(shù)量超過(guò)300家，采用“放大窯”高落式采煤方法，長(zhǎng)期處于無(wú)序開采的狀況。目前，一部分小窯采空區(qū)已經(jīng)自然塌陷，在地表形成塌陷坑，一部分采空區(qū)依然“懸而未塌”形成安全隱患，對(duì)寶日希勒露天礦后續(xù)土方剝離工程產(chǎn)生極大危害。歷史遺留小窯采空區(qū)情況不明、治理難度大，為此，寶日希勒公司決定委托專業(yè)化隊(duì)伍對(duì)采空區(qū)進(jìn)行勘探和治理。

2019年，寶日希勒露天礦曾對(duì)二采區(qū)部分小窯采空區(qū)進(jìn)行治理。2020年，國(guó)家能源集團(tuán)組織行業(yè)專家對(duì)“寶日希勒露天煤礦二采區(qū)小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)研究及應(yīng)用”科技創(chuàng)新項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收，認(rèn)為物探與鉆探結(jié)合的綜合勘探方法基本查明了研究區(qū)域隱伏小窯采空區(qū)的分布范圍、連通性及三維破壞形態(tài)，注漿工藝安全高效。2022年，寶日希勒公司決定再次采用該工藝對(duì)部分采空區(qū)進(jìn)行治理，擬治理區(qū)面積為0.7平方公里，距寶日希勒露天礦東幫約290m地表。

（一）項(xiàng)目招投標(biāo)基本情況

2月18日，寶日希勒公司下達(dá)文件，對(duì)露天礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程正式立項(xiàng)；4月12日，寶日希勒公司委托中國(guó)神華國(guó)際工程有限公司發(fā)布招標(biāo)文件；5月24日，中國(guó)神華國(guó)際工程有限公司向湖北地勘公司發(fā)送中標(biāo)通知書；該項(xiàng)目由寶日希勒公司生產(chǎn)技術(shù)部進(jìn)行具體管理。2022年6月22日，寶日希勒公司（甲方）董事長(zhǎng)彭巍委托寶日希勒露天礦礦長(zhǎng)于海旭與湖北地勘公司（乙方）法人肖梟簽訂了《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程合同書》及附屬安全環(huán)保協(xié)議與技術(shù)協(xié)議。工程主要內(nèi)容是：1.采空區(qū)綜合物探勘察；2.采空區(qū)精細(xì)化勘察（打鉆孔間距20m×20m，孔徑不小于100mm，每個(gè)鉆孔深度約95米，在探測(cè)重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)對(duì)鉆孔孔距進(jìn)行加密）；3.采空區(qū)帶壓注砂充填治理等。

（二）中煤湖北地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司雁寶能源寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目部）簡(jiǎn)介、管理情況

項(xiàng)目部于2022年7月11日成立，共有104人，其中安全管理人員5人，分別是：項(xiàng)目部經(jīng)理夏建軍，負(fù)責(zé)全面工作；項(xiàng)目部副經(jīng)理汪尚昀；技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義等。

項(xiàng)目開始施工后，湖北地勘公司與內(nèi)蒙古煤炭地質(zhì)勘查(集團(tuán)) 二三一有限公司（以下簡(jiǎn)稱二三一地質(zhì)隊(duì)）開展戰(zhàn)略合作，由二三一地質(zhì)隊(duì)提供技術(shù)服務(wù)，聘任二三一地質(zhì)隊(duì)部分技術(shù)人員管理項(xiàng)目部，并在當(dāng)?shù)仄溉尾糠志哂惺┕そ?jīng)驗(yàn)的工人。項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義暨二三一地質(zhì)隊(duì)職工，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的日常管理工作。二者主要合作方式、內(nèi)容如下：2021年11月8日，湖北地勘公司與二三一地質(zhì)隊(duì)簽署《地質(zhì)勘察及地質(zhì)災(zāi)害治理領(lǐng)域戰(zhàn)略合作協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱戰(zhàn)略合作協(xié)議），開展的合作包括物探工程、地質(zhì)災(zāi)害防治工程施工、基礎(chǔ)地質(zhì)勘查合作等7項(xiàng)內(nèi)容，同寶日希勒露天礦與湖北地勘公司簽署的合作項(xiàng)目相符。本次合作，二三一地質(zhì)隊(duì)向?qū)毴障＠章短斓V2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程提供技術(shù)支持，選派7名技術(shù)人員與湖北地勘公司簽訂用工合同，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的日常管理工作。

湖北地勘公司與103名項(xiàng)目部職工均簽訂了用工合同，由于工期（120天）較短，約定工程結(jié)束后統(tǒng)一支付工資。曹鴻儒為事發(fā)鉆孔的班組長(zhǎng)，該班組37名工人均由其雇傭，日常伙食和開銷由其墊付。

2022年9月11日，該工程的物探、鉆探工作結(jié)束，進(jìn)入注砂治理階段。9月13日，項(xiàng)目部使用的裝載機(jī)故障，班長(zhǎng)曹鴻儒請(qǐng)示項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人曾祥義同意，決定新雇傭一輛裝載機(jī)。曹鴻儒在寶日希勒鎮(zhèn)去往海拉爾區(qū)的路途中，發(fā)現(xiàn)了1輛停放在路邊的江蘇柳工機(jī)械公司ZL30E型裝載機(jī)（以下簡(jiǎn)稱30裝載機(jī)，車輛自重10T，最大載重5T，車輛未檢測(cè)），與車主金力發(fā)（死者）取得了聯(lián)系，帶領(lǐng)金力發(fā)進(jìn)入施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，介紹施工內(nèi)容情況。金力發(fā)要求自己駕駛車輛參與施工作業(yè)，經(jīng)2人協(xié)商，工資為500元/天。9月14日，金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)開始施工作業(yè)。直至事故發(fā)生，金力發(fā)未與湖北地勘公司簽訂勞動(dòng)用工合同、未經(jīng)崗前培訓(xùn)。

（三）小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目施工情況

2022年7月12日，寶日希勒露天礦總工程師梁成江組織對(duì)項(xiàng)目部編制的《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目施工方案》（以下簡(jiǎn)稱施工方案）進(jìn)行會(huì)審；7月15日，項(xiàng)目部根據(jù)會(huì)審提出的要求，使用ZL20E型裝載機(jī)（以下簡(jiǎn)稱20裝載機(jī)，車輛自重6.4T，最大載重3T），由曾祥義編制完成了施工方案；8月4日，寶日希勒露天礦完成對(duì)項(xiàng)目部的開工驗(yàn)收并簽訂開工報(bào)告。

2022年8月5日開始施工，計(jì)劃工期為120天。施工工序?yàn)椋壕C合物探→鉆探→三維掃描→注砂治理。截至10月3日，物探、鉆探工作均已完成，出具成果鉆孔106個(gè)，探得空腔總體積60714m³。根據(jù)三維掃描的成果以及物探、鉆探、前期資料，對(duì)空腔進(jìn)行注砂充填。注砂的順序?yàn)閺耐馔鶅?nèi)，由低向高。施工完成注砂施工鉆孔11個(gè)，充填0.55萬(wàn)m3。

（四）寶日希勒露天礦對(duì)2022年小窯采空區(qū)精確探測(cè)與治理工程項(xiàng)目安全管理情況

依據(jù)《寶日希勒露天煤礦承包商安全管理辦法》有關(guān)規(guī)定，該項(xiàng)目由礦總工程師梁成江分管，生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)日常安全管理。

生產(chǎn)技術(shù)部從外委管理部抽調(diào)2人（丁振信、劉偉龍）、安全管理部抽調(diào)1人（遲寶良）、調(diào)度室抽調(diào)1人（楊偉斌）及本部門1名技術(shù)員（張佩翼），組成工作小組，專門負(fù)責(zé)對(duì)該項(xiàng)目每日早六點(diǎn)至晚六點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)行監(jiān)管和記錄。

2022年6月30日、7月18日，寶日希勒露天礦先后2批次委托內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司培訓(xùn)中心對(duì)項(xiàng)目部從業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，共計(jì)發(fā)放88個(gè)從業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證明。

2022年8月5日工程開工后，寶日希勒露天礦對(duì)項(xiàng)目部開展隱患排查26次，查出問(wèn)題隱患56項(xiàng)，合計(jì)處罰金額15300元；先后3次約談項(xiàng)目部，指出其安全管理存在的問(wèn)題并要求整改。

（五）寶日希勒公司對(duì)2022年小窯采空區(qū)精確探測(cè)與治理工程項(xiàng)目安全監(jiān)管情況

2022年9月，寶日希勒公司安全監(jiān)察部對(duì)項(xiàng)目部進(jìn)行了檢查，要求其加強(qiáng)安全管理。寶日希勒公司駐礦包保組組長(zhǎng)為該公司總經(jīng)理劉勇，成員共15人，主要負(fù)責(zé)對(duì)露天礦貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)工作部署情況、日常安全管理情況、生產(chǎn)系統(tǒng)規(guī)范運(yùn)行情況等方面進(jìn)行檢查。駐礦包保組未將該項(xiàng)目部納入工作職責(zé)范圍內(nèi)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2022年10月3日，當(dāng)班注砂工作分3組同時(shí)進(jìn)行。D15-19號(hào)鉆孔的注砂作業(yè)由3人負(fù)責(zé)，金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)往漏斗裝載砂料，攪拌工周艷明和李長(zhǎng)生控制注砂水量、砂量。3人于8時(shí)55分左右到達(dá)鉆孔附近開始施工。12時(shí)10分左右，金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)在該鉆孔的東側(cè)進(jìn)行注砂作業(yè)，李長(zhǎng)生站在鉆孔的南側(cè)、周艷明站在鉆孔的西側(cè)觀察漏斗流動(dòng)情況時(shí)，該鉆孔及周邊區(qū)域突然坍塌，金力發(fā)及30裝載機(jī)掉入坑內(nèi)被掩埋，周艷明、李長(zhǎng)生跳到安全區(qū)域。正在距事故地點(diǎn)約200m處巡視的曾祥義立即趕到事故地點(diǎn)，先后撥打119、120報(bào)警，并向礦調(diào)度室報(bào)告。

事故發(fā)生后，寶日希勒公司立即成立應(yīng)急救援指揮部，組織3臺(tái)液壓挖掘機(jī)和1臺(tái)裝載機(jī)進(jìn)行救援作業(yè)；3臺(tái)液壓挖掘機(jī)在塌陷區(qū)由外向內(nèi)進(jìn)行放坡挖掘作業(yè)，形成救援通道進(jìn)入塌陷區(qū)域。10月4日9時(shí)15分，增加1臺(tái)液壓挖掘機(jī)進(jìn)行擴(kuò)幫作業(yè)。

2022年10月4日14時(shí)10分，在事故地點(diǎn)的深部約18m處，發(fā)現(xiàn)被困車輛及人員。16時(shí)，受困人員金力發(fā)被救援人員抬出，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行施救。16時(shí)20分，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)生命體征，宣布死亡。

（二）事故報(bào)告過(guò)程

12時(shí)10分事故發(fā)生后，項(xiàng)目部立即向?qū)毴障＠章短斓V進(jìn)行了報(bào)告；12時(shí)40分，寶日希勒露天礦向?qū)毴障＠展具M(jìn)行了報(bào)告；13時(shí)06分，寶日希勒公司分別向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報(bào)告了事故。

四、事故應(yīng)急處置評(píng)估

（一）煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員立即在坍塌區(qū)域設(shè)置警戒線，禁止無(wú)關(guān)人員及設(shè)備進(jìn)入，并立即報(bào)告了事故情況。寶日希勒露天煤礦礦長(zhǎng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取措施組織搶救，向?qū)毴障＠展具M(jìn)行了匯報(bào)。公司及部門主要負(fù)責(zé)人等有關(guān)人員均第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立了由董事長(zhǎng)任總指揮的事故救援指揮部，積極組織協(xié)調(diào)救援設(shè)備、醫(yī)療救護(hù)人員及設(shè)施等到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，展開事故搶險(xiǎn)救援工作，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法七處如實(shí)報(bào)告了事故情況，并妥善處置了遇難人員的善后事宜。

（二）政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

呼倫貝爾市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，隨即向呼倫貝爾市人民政府報(bào)告，并立即啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織市應(yīng)急管理局、陳巴爾虎旗公安局等相關(guān)職能部門趕到寶日希勒露天煤礦，開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作，先后組織勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)寶日希勒露天煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

（三）評(píng)估結(jié)論

從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，寶日希勒露天煤礦和呼倫貝爾市人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，應(yīng)急指揮部運(yùn)行順暢，事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

項(xiàng)目部冒險(xiǎn)使用裝載機(jī)進(jìn)行充填，金力發(fā)駕駛30裝載機(jī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，作業(yè)區(qū)下部采空區(qū)塌陷，車輛及人員被掩埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目施工方案》不可靠。趕進(jìn)度，冒險(xiǎn)使用裝載機(jī)充填，施工工藝風(fēng)險(xiǎn)極高，采用的治理措施不能保障現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全。

2.項(xiàng)目部日常管理混亂，安全監(jiān)管工作嚴(yán)重缺失，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理工作開展不到位，用工隨意性強(qiáng)。金力發(fā)入場(chǎng)作業(yè)20天，湖北地勘公司未與其簽訂勞務(wù)用工合同，未對(duì)其進(jìn)行安全培訓(xùn)，其駕駛的30裝載機(jī)不符合《施工方案》（方案中要求使用20裝載機(jī)）要求，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管形同虛設(shè)。

3.湖北地勘公司安全、法治意識(shí)淡薄，安全管理層層弱化，變相非法轉(zhuǎn)包。使用項(xiàng)目經(jīng)理夏建軍的資質(zhì)進(jìn)行投標(biāo)，但任命的管理人員大部分未到崗履行崗位職責(zé)，導(dǎo)致項(xiàng)目部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位；利用戰(zhàn)略合作協(xié)議將工程變相轉(zhuǎn)包給二三一地質(zhì)勘探隊(duì)管理，并將部分注砂工程分包給曹鴻儒個(gè)人。

4.寶日希勒露天礦現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作存在漏洞。一是未發(fā)現(xiàn)金力發(fā)未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)、使用的30裝載機(jī)不符合施工方案要求。二是未真正將外委施工隊(duì)伍納入統(tǒng)一管理，安全監(jiān)管流于形式，責(zé)任懸空，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部、《施工方案》和現(xiàn)場(chǎng)存在的管理漏洞和事故隱患。

5.寶日希勒公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。作為煤礦上級(jí)公司，對(duì)湖北地勘公司變相轉(zhuǎn)包行為失察，且未將該治理工程及項(xiàng)目部納入包保范圍，以包代管，包而不管，致使項(xiàng)目部和《施工方案》中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在，最終釀成事故。

（三）事故類型、等級(jí)、性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故的事故類型為其它事故，事故等級(jí)為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員（1人）

1.金力發(fā)，群眾，項(xiàng)目部臨時(shí)雇用裝載機(jī)司機(jī)，未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(12人）

2.曹鴻儒，群眾，項(xiàng)目部班長(zhǎng)，實(shí)際負(fù)責(zé)該工程的部分鉆探、注砂工作，墊付班組人員吃住費(fèi)用和部分開銷，形成了事實(shí)上的分包。在明知金力發(fā)未經(jīng)安全培訓(xùn)的情況下，帶領(lǐng)其施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌安全生產(chǎn)犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條的規(guī)定，建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

3.段志遠(yuǎn)，中共黨員，二三一地質(zhì)隊(duì)技術(shù)員，2022年8月5日至9月19日期間為項(xiàng)目部的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。2022年9月14日金力發(fā)開始進(jìn)行施工作業(yè)后，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹萬(wàn)壹仟叁佰肆拾陸元陸角（￥11,346.60）。

4.曾祥義，中共黨員，湖北地勘公司聘用的項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人（二三一地質(zhì)隊(duì)新能源發(fā)展公司副經(jīng)理），負(fù)責(zé)項(xiàng)目部日常管理工作。對(duì)項(xiàng)目部安全管理混亂負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之五十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)叁仟壹佰零陸元伍角陸分（￥23,106.56）。

5.汪尚昀，中共黨員，湖北地勘公司西北分公司辦公室副主任，項(xiàng)目部副經(jīng)理，任職期間長(zhǎng)期不在崗，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之五十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)玖仟壹佰柒拾柒元伍角貳分（￥29,177.52）。

6.夏建軍，中共黨員，湖北地勘公司副總經(jīng)理，項(xiàng)目部經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的全面工作。未長(zhǎng)駐項(xiàng)目部開展工作，只在2022年9月5日至9月9日期間到過(guò)施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)項(xiàng)目部管理混亂負(fù)主要責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之五十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)伍仟陸佰柒拾元柒角（￥25,670.70）。

7.肖梟，中共黨員，湖北地勘公司董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司的全面工作。利用戰(zhàn)略合作協(xié)議將工程變相轉(zhuǎn)包給二三一地質(zhì)勘探隊(duì)管理,對(duì)項(xiàng)目部監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予降級(jí)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣伍萬(wàn)肆仟貳佰柒拾元伍角肆分（￥54,270.54）。

8.張艷秋，中共黨員，二三一地質(zhì)隊(duì)副總經(jīng)理，分管下屬新能源發(fā)展公司。向項(xiàng)目部提供技術(shù)服務(wù)，對(duì)項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之百分之三十的罰款，罰款人民幣壹萬(wàn)柒仟壹佰零伍元柒角（￥17,105.70）。

9.姚忠?guī)X，中共黨員，二三一地質(zhì)隊(duì)總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。對(duì)項(xiàng)目部監(jiān)督檢查不到位，承包了湖北地勘公司非法轉(zhuǎn)包的治理工程，同時(shí)未對(duì)工程進(jìn)行有效管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記過(guò)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬(wàn)貳仟玖佰壹拾叁元玖角（￥22,913.90）。

10.丁振信，寶日希勒露天礦運(yùn)輸段安全檢查工，負(fù)責(zé)事故鉆孔注砂監(jiān)管工作，未發(fā)現(xiàn)金力發(fā)駕駛不符合施工方案規(guī)定型號(hào)的裝載機(jī)作業(yè)，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由寶日希勒露天礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

11.金磊，中共黨員，寶日希勒露天礦生產(chǎn)技術(shù)部主任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的日常管理工作，牽頭制定《施工方案》，對(duì)施工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，不能確保施工安全，對(duì)項(xiàng)目部安全管理、檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予降級(jí)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之之四十的罰款，罰款人民幣玖萬(wàn)柒仟捌佰零肆元整（￥97,804.00）。

12.梁成江，中共黨員，寶日希勒露天礦總工程師，分管該項(xiàng)目主體業(yè)務(wù)。其組織制定的《施工方案》不可靠，采用的措施不能保障現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全，對(duì)項(xiàng)目部日常檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（七）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予降級(jí)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣伍萬(wàn)壹仟捌佰壹拾捌元伍角貳分（￥51,818.52）。

13.于海旭，中共黨員，寶日希勒露天礦礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作監(jiān)督檢查不到位，未將項(xiàng)目部納入統(tǒng)一管理，安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予記大過(guò)處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾玖萬(wàn)柒仟玖佰伍拾元柒角柒分（￥197,950.77）。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.湖北地勘公司，寶日希勒公司2022年小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目中標(biāo)單位，項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員長(zhǎng)期不在現(xiàn)場(chǎng)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)湖北地勘公司處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1,000,000.00）。

2.寶日希勒露天礦，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理有漏洞，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議對(duì)寶日希勒露天礦處罰款人民幣壹佰萬(wàn)元整（￥1,000,000.00）。

3.寶日希勒露天礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法（試行）》第十一條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議自2022年10月3日起，將該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)由一級(jí)降為三級(jí)。

4.事故調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)寶日希勒露天礦小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程項(xiàng)目有變相轉(zhuǎn)包、分包的違法違規(guī)行為，決定由國(guó)家能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司調(diào)查處理，并依法依規(guī)追究有關(guān)各單位及其有關(guān)人員的責(zé)任。處理結(jié)果及時(shí)報(bào)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局。

七、防范和整改措施

（一）責(zé)令寶日希勒露天礦全面開展事故隱患大排查，從思想、作風(fēng)、管理、制度、教育培訓(xùn)等方面進(jìn)行全面排查整改。要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織專家重新對(duì)《小窯采空區(qū)精準(zhǔn)探測(cè)與治理工程施工方案》和安全技術(shù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，全面辨識(shí)項(xiàng)目工程存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)優(yōu)化施工方案、安全技術(shù)措施和應(yīng)急救援預(yù)案，提高項(xiàng)目施工過(guò)程的安全性、可靠性。

（二）寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)外委施工隊(duì)伍的安全管理工作。將外委施工隊(duì)伍納入本單位安全管理體系，對(duì)人員、設(shè)備入場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)研判，加大施工作業(yè)過(guò)程安全監(jiān)管和考核力度，堅(jiān)決杜絕“以包代管”“以罰代管”。

（三）寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控工作。對(duì)外委施工作業(yè)流程進(jìn)行全面梳理，按照作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大小和管控難度，確定高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理等級(jí)，制定高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)清單，強(qiáng)化對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)過(guò)程的監(jiān)管和檢查考核。

（四）寶日希勒露天礦要進(jìn)一步強(qiáng)化事故警示教育和安全培訓(xùn)工作。組織全礦職工開展事故警示教育，確保各級(jí)人員對(duì)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施的內(nèi)容全面掌握，切實(shí)提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和防范事故的能力。

（五）寶日希勒公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和駐礦包保責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識(shí)，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加大煤礦安全投入，加快推進(jìn)煤礦智能化建設(shè)。

國(guó)能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調(diào)查組