2019年12月12日上午07時40分許，位于東莞市中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號一自建民房發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務 院令第493號)等有關法律法規規定，東莞市人民政府于2019年12月13日成立了由中堂鎮分管應急管理工作的鎮領導為組長，鎮應急管理分局、鎮住房規劃建設局、鎮城市管理和綜合執法分局、鎮公安分局、鎮監察室、鎮總工會、鎮司法分局有關人員參加的中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查清了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

（一）事故相關人員情況

1.鐘慶昌，男，漢族, 51歲，東莞市中堂鎮人，系事發在建民房建筑工程的屋主。

2.李東朗，男，漢族，39歲，廣西壯族自治區陸川縣人，系事發在建民房建筑工程總承包人，承包主體建筑工程施工和裝修工程施工，實際只負責主體建筑工程施工。李東朗從事主體建筑工程施工十多年，施工隊有十一人，均購買了人身意外保險，未取得建設工程施工資質。

3.王麗燕，女，漢族，50歲，湖南省衡南縣人，系事發在建民房建筑工程分包工頭，負責裝修工程施工，其本人未參與裝修施工,只負責人員工作安排和工資發放。王麗燕承包民房裝修工程約有八年，施工隊約有十人。

4.向尾紅（死者），男，漢族，45歲，湖南省平江縣人，系事發在建民房建筑工程吊運作業分包工頭，負責裝修材料吊運作業。

5.何義香(向尾紅妻子)，女，漢族，42歲，湖南省平江縣人，系事發在建民房建筑工程吊運工人，負責吊機遙控器操作。

6.胡勇，男，漢族，51歲，湖南省平江縣人，系事發在建民房建筑工程吊運工人，負責在樓下鏟沙裝桶。

（二）事故工程合同及協議簽訂情況

1.鐘慶昌以口頭協議，將該民房建筑工程交由李東朗負責，李東朗按建筑面積以430元/平方米的價格（包工不包料）承包該民房主體建筑工程施工和裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協議。總建筑面積約690平方米,工程總款約29.7萬元。截至2019年事故發生當天，鐘慶昌已向李東朗支付了19.2萬元的工程款。

2.李東朗以口頭協議，將該民房裝修工程交由王麗燕負責，王麗燕按建筑面積以190元/平方米的價格，承包該民房裝修工程施工,雙方未簽訂合同和安全協議。總建筑面積約690平方米,工程總款約13.1萬元。截至事故發生當天，李東朗未向王麗燕支付過任何工程款。

3.王麗燕以口頭協議，將裝修材料吊運工作交由向尾紅負責，向尾紅按建筑面積以13元/平方米承包吊運作業，總建筑面積約690平方米,工程總款約0.9萬元，雙方未簽訂合同和安全協議。截至事故發生當天，王麗燕未向向尾紅支付過任何工程款。

4.向尾紅以口頭協議，按260元/天的勞動報酬包吃包住，聘請胡勇到該民房工地協助其夫妻兩人進行吊運作業，雙方未簽訂合同和安全協議。

（三）事故工程情況

事故工程的所在地位于中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號，該土地權屬為村集體所有，類型為建設用地，用地者為鐘慶昌，面積約72.2平方米。該工程項目屬于民房建筑工程，屋主鐘慶昌已就該民房建筑工程購買了建筑工程團體人身意外傷害保險，并向中堂鎮江南社區報備,但未到鎮民房辦報備。該民房建筑工程于2019年7月份開始施工，截至11月30日，主體建筑工程已基本完工，已建成七層，總建筑面積約690平方米。12月2日開始，裝修施工隊進場開始裝修工程施工。

該民房建筑工程總承包為李東朗，主體建筑工程施工負責人為李東朗，裝修工程施工負責人為王麗燕。該裝修工程的吊機所有人是向尾紅，由其本人安裝，供該裝修材料吊運使用。

（四）事故現場技術勘察情況

1.現場勘察情況

（1）在底層現場勘察時，電梯井口約三米處有兩部自制小車，一部翻倒斜靠在砂桶邊，另一部上面裝載了放滿黃砂的膠桶（桶直徑約600mm，盛砂高度約500mm），（備注：勘察時看到的不是第一現場，第一現場在救人時已被移動）。

（2）底層的兩部自制小車情況說明，是在一塊木夾板上的邊角上固定四個膠滾輪的在工地使用的簡易拉車。

（3）在七樓現場拍攝的圖片上看到，吊機擱置痕跡處兩旁有整包水泥堆放（6包+8包），堆碼整齊說明水泥包還沒有作為配重壓到吊機的底盤上。

（4）七樓電梯井口地面痕跡說明放吊機的位置。

（5）從一層到七層電梯井口的現場防護用一根樹棍水平欄護（屋主鐘慶昌設置），高度約85cm。

（6）向尾紅在七樓電梯井口進行吊運作業（洞口作業）時，未按規定佩戴和使用高處作業安全防護用品（安全帽、安全帶）。

（7）各層電梯井口無任何防墜落安全警示標志。

（8）向尾紅墜落高度約為19m。

圖一 底層平面示意

圖二 作業現場平面示意

圖三 作業現場剖面示意

圖四 吊機放置的位置（痕跡）和欄桿（事后放回）

圖五 計劃作吊機配重的水泥包（6包+8包）

圖六 底層的兩部小車和砂桶

圖七 掉到樓下的吊機（已移動）與串鋼筋加配重的設置

2.技術分析

（1）向尾紅在七樓電梯井口進行吊機的調試工作，其墜落高度約為19米，屬于洞口作業。

根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）2.1.3規定,“洞口作業：在地面、樓面、屋面和墻面等有可能使人和物料墜落，其墜落高度大于或等于2m的洞口處的高處作業”。

（2）向尾紅在七樓面電梯井口調整吊機鋼絲繩時（洞口作業），臨時拆除了原有的防護樹棍，失去了基本的防護，而且沒有采取可靠措施（未使用安全帶），屬于違規作業。

根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）3.0.9規定,“對需臨時拆除或變動的安全防護設施，應采取可靠措施，作業后應立即恢復”。《墜落防護裝備安全使用規范》（GB/T23468-2009）4.1.1規定，“在墜落高度基準面2m及2m以上，有發生墜落危險的場所作業，對個人進行墜落防護時，應使用墜落懸掛安全帶或區域限制安全帶”。

（3）該民房電梯井口用一根木棍充當防護欄桿，防護欄桿不符合規定，防護不到位。

根據《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）4.2.2規定,“電梯井口應設置防護門，其高度不應小于1.5m，防護門底端距地面高度不應大于50mm，并應設置擋腳板”。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2019年12月12日上午7時20分許，吊運工頭向尾紅帶著妻子何義香、工人胡勇到達中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號在建民房工地開始吊運作業。幾人到達工地后，向尾紅與妻子何義香在樓頂七樓平臺電梯井口調試吊機，工人胡勇在一樓鏟沙裝桶，還沒開始吊運。在調試過程中，向尾紅發現吊機鋼絲繩不回位影響吊運，就去吊機旁邊遙動吊機調正鋼絲繩。何義香當時跑下四樓去接電。接完電后，何義香走上七樓平臺，剛好看到向尾紅連同吊機一起從七樓電梯井口墜落到一樓電梯井底。

事故發生后，何義香立即跑到一樓，跳下電梯井里把向尾紅抱上來，胡勇協助她把向尾紅拉到地面上，然后何義香撥打了110、120電話報警。

（二）應急救援情況及評估

12月12日07時56分，中堂鎮東泊派出所接警后，立即出動民警和相關工作人員趕到現場，與江南社區工作人員維持現場秩序。120中心接警后，也立即調派康怡醫院救護車趕赴現場搶救傷員，經現場搶救無效宣告向尾紅死亡。

12月12日08時43分，中堂應急管理分局值班員接事故報告后，立即由副分局長帶隊聯同兩名工作人員趕往現場處置事故。經初步了解事故發生經過后，及時向市應急管理局及鎮總值班室報告事故情況，并按規定上報事故信息。

接到事故報告后，中堂鎮委、鎮政府高度重視，鎮相關分管領導、公安、住建、應急、城管和江南社區等有關部門負責同志迅速趕赴現場處置，做好事故調查取證及善后工作。

經評估，事故發生后，各部門事故救援先期響應迅速，現場處置得當，未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求，本次事故應急處置及時、有效。

（三）事故善后工作

事故發生后，事故相關方積極與死者家屬溝通協調，并對其進行安撫。經過協商，于2019年12月14日就賠償問題達成協議，一同簽訂了《人民調解協議書》。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

本次事故共造成1人死亡。死者向尾紅，男，漢族，1974年4月26日出生，湖南省平江縣人，系中堂鎮江南社區小海塘街三巷6號民房工地的吊運工頭，根據《居民死亡醫學證明（推斷）書》，其死亡原因為高墜。

（二）直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失共計約92萬元，主要包括保險公司支付的50萬元理賠金，以及鐘慶昌、李東朗、王麗燕支付給死者家屬的死亡賠償款42萬元。

四、事故原因及性質認定

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，聘請專家對事故現場進行詳細的勘察，基本查清了事故原因和性質。

（一）直接原因

向尾紅臨時拆除防護欄桿，在現場防護欄不符合規定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進行洞口作業，重心失衡從七樓電梯井口墜落，是導致事故發生的直接原因。

2.  間接原因

1.向尾紅不具備吊運作業相關的安全生產條件；

2.王麗燕將有高處墜落風險的吊運作業分包給不具備安全生產條件的向尾紅，其未對向尾紅的安全生產工作進行統一協調、管理。

（三）相關單位履職情況

1.中堂鎮住房規劃建設局

為防止高處墜落事故發生，加強民房建設管理。2019年，鎮住房規劃建設局重點開展了以下工作：一是下發了《關于加強春節后復工（民房）生產安全工作的通知》、《關于進一步加強對我鎮違法建設、拆除工程和民房建設管理工作的通知》等文件到各村（社區），加強對民房施工的監管工作以及對違建、違拆工程的巡查力度。二是6月份聯同鎮城管和執法分局組建5個工作小組，派出114人次對全鎮范圍內在建民房進行檢查，共檢查民房793間次，對現場檢查發現未在我局報備及存在安全隱患的在建民房，共發出全面停工通知書754份(含涉事房屋)，要求房屋責任人立即停止施工并對存在的安全隱患進行整改，整改后由屬地對整改情況進行復查方能繼續施工。三是9月份，聯同鎮城管分局召開加強民房施工安全管理工作的會議，作出國慶期間的工作部署，年底的工作部署和提出工作要求。四是10月22日召開全鎮在建工程施工安全會議，要求各含在建民房落實施工安全措施，確保施工安全。中堂鎮住房規劃建設局履行了本職工作。

2.中堂鎮城市管理和綜合執法分局

按照市委市政府關于狠抓查控治違、確保新增違法建筑“零增長”的工作要求，城管分局保持嚴查嚴控高壓態勢開展違法建筑專項整治工作。一是實行網格化巡查管理，定人、定責、定范圍開展巡查管控，做好臺賬記錄；針對節假日偷建搶建的高發期，節假日安排人員在全鎮范圍內巡查。今年共出動執法人員約1400人次，出動執法車月750車次。二是采取強制措施堅決制止搶建行為，一旦發現違建立即發出《責令停止違法行為決定書》，上報鎮“兩違”聯合執法工作小組，采取暫扣施工工具、停水停電等強制措施立案查處。三是完成違法建設治理任務，通過“三舊”改造、房屋征收、納入鎮監管、保留使用、“兩違”拆除等措施，于9月30日完成了鎮街101萬平方米的目標任務。四是強制拆除頂風搶建違法建筑，今年全年強制拆除違法建筑（含違法搭建物）12宗，累計拆除面積約35418平方米。五是加強民房建設管理工作，多次聯合住建局組織各村（社區）召開民房建設管理工作會議，不定期對轄區內在建民房進行巡查，于6月13日和12月12日對事發民房屋主鐘慶昌下發了《責令限期改正通知書》，要求屋主立即停止違法行為。中堂鎮城市管理和綜合執法分局履行了本職工作。

3.中堂鎮江南社區居委會。

為加強民房建設管理，全面落實屬地管理職責，自2019年以來，江南社區開展在建工程施工安全檢查共出動工作人員624人次，共檢查在建工程1400間次，發現并登記安全隱患32宗，現場整改32宗，協助城管分局下發《責令整改違法行為通知書》11份，協助住建局下發《責令停止違法建設行為通知書》7份，停水或暫扣福利17起，填寫《民房施工安全檢查表》320份。召開全社區在建民房屋主、包工頭施工安全教育培訓會1次，民房建設專題會議5次，派發《中堂鎮民房建設管理工作說明》200份，派發《民房施工安全承諾告知書》70份，手機平臺發送短信5000余條，詳細宣傳《中堂鎮民房建設管理工作方案（試行）》的有關建設規定、報批程序、安全要求等。中堂鎮江南社區居委會履行了本職工作。

（四）事故性質

事故調查組經調查認定，中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《中華人民共和國建筑法》有關法律法規的規定，建議對中堂鎮“12·12”一般高處墜落事故有關人員做出如下處理：

（一）向尾紅，作為涉事吊運作業的承接方和現場作業人員，臨時拆除防護欄桿，在現場防護欄不符合規定且未佩戴安全防護用品的情況下冒險進行洞口作業，導致事故發生，對事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）鐘慶昌,將民房建筑工程發包給不具備相應施工資質條件的李東朗，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關法律法規的規定，建議由住建部門對鐘慶昌依法進行處理。

（三）李東朗，在不具備建筑工程施工資質的情況下承包房屋建筑工程，違反了《中華人民共和國建筑法》等相關法律法規的規定，建議由住建部門對李東朗依法進行處理。

（四）王麗燕，作為涉事工程的裝修項目承包人，將有高處墜落風險的吊運作業分包給不具備安全生產條件的向尾紅，未對向尾紅的安全生產工作統一協調、管理，違反了《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，建議由應急管理部門對王麗燕實施行政處罰。

（五）事故涉及其他法律責任，如相關民事侵權法律責任等，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

（一）民房建設單位要嚴格按照法律法規的規定，把民房建筑工程發包給具有相應資質條件的施工單位，并簽訂承包合同，明確雙方安全管理職責。

（二）施工單位應做好施工安全管理，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；施工前進行安全技術交底；在臨邊、洞口等有高處墜落風險的部位設置警示標志和防護欄桿等安全防護措施；加強作業人員的安全教育培訓；向作業人員提供符合國家標準的勞動防護用品，并督促其正確佩戴使用；安排專人進行現場安全管理。

（三）城管分局、住建局要切實履行監管職責，加強監督檢查。城管分局要嚴厲打擊違法建設行為，加大執法力度，嚴肅處理屢禁不止的搶建偷建行為。住建局要嚴抓建筑施工安全監管工作，嚴格執法，加強對施工現場的監督和指導，及時消除事故隱患，制止違規作業，認真落實相關預防高處墜落事故的專項行動，防范建設工程領域安全事故的發生。

（四）各村（居）委會要認真履行屬地監管職責，加強建筑施工行業的監管，加大巡查力度，日常巡查中發現有違規施工、未持證或無防護進行高空作業的，要及時制止并責令限期整改，情節嚴重的要及時上報相關職能部門。