2019年11月23日23時39分，惠州市惠城區西西多餐飲店發生一起液化石油氣泄漏引發爆炸的事故，事故造成周邊部分建筑物及門窗、車輛等受損，事故未造成人員傷亡，造成直接經濟損失約556.88萬元。
廣告燃氣行業生產安全事故案例分析與預防
作者：伍榮璋 金國平 等編著
當當
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照事故調查的相關規定和程序認真展開事故調查工作，通過現場勘驗、技術檢測、分析論證、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查有關情況報告如下：
1.開發單位情況：惠州市群星房地產開發有限公司（以下簡稱群星房地產公司），統一社會信用代碼：91441300749998562R，類型：其他有限責任公司，住所：惠州市惠城區東平半島環島一路一號，法定代表人：喻堅，注冊資本：人民幣貳仟叁佰萬元，成立日期：2003年05月19日，營業期限：長期，經營范圍：房地產開發經營；室內裝修裝飾工程；商業運營管理；房屋租賃；物業管理；市場營銷策劃；企業營銷策劃；廣告經營等。
2.A8棟15號商鋪情況：群星房地產公司開發建設了東方威尼斯花園小區，該小區分為三期建設，其中第三期（含A8棟）于2008年7月動工建設，2011年12月21日通過竣工驗收備案（A8棟15號商鋪不在原規劃建設范圍內，竣工驗收時也不存在該商鋪），未發現違法違規行為。2012年工程竣工驗收以后，原本規劃建設的A8棟3單元入戶通往電梯的通道、大堂被加建了隔離墻，形成一個面積為77.97㎡的倉庫（即A8棟15號商鋪），群星房地產公司原擬用作“郵政用房倉庫”，但一直空置未實際使用。
3.店鋪租賃情況：2016年3月，群星房地產公司采取“以租代售”的方式，將“郵政用房倉庫”以“惠州市群星房地產開發有限公司所持東方威尼斯項目A8棟15號商鋪”的名義長租給谷云秀，并簽訂了《物業使用協議》，谷云秀一次性向群星房地產公司繳付使用費（17.1534萬元）后獲得商鋪使用權，使用年限與土地使用年限一致，因該商鋪原為公共配套工程，無法辦理店鋪產權證明。
谷云秀隨后將該店鋪出租并委托給徐幼中，由徐幼中負責經營管理。徐幼中于2016年11月3日，將該店鋪出租給馮雪濃、李道光等人開辦了個體戶“惠州市惠城區西西小食店東平店”，經營者：李彩嫦（李道光的妹妹）。馮雪濃后因經營問題退租并退出經營。徐幼中于2017年9月17日，與李彩嫦簽訂房屋租賃合同，李彩嫦繼續經營惠州市惠城區西西小食店東平店。李彩嫦于2019年8月25日，將該店鋪轉讓給陳運貴，陳運貴于2019年9月1日正式經營管理，直至11月23日發生事故。 惠州市惠城區西西小食店東平店（店鋪招牌名稱為西西小食鋪），統一社會信用代碼：92441302MA4UXM3945，經營者：李彩嫦，類型：個體工商戶，經營場所：惠州市惠城區環島一路東方威尼斯A8棟15號商鋪，注冊日期：2016年11月07日，經營范圍：服務、餐飲（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。主要經營熟食（炒粉、炒米絲等）及甜品。 李彩嫦因西西小食鋪經營效益差，且其親屬與陳運貴之間存在債務關系，經李彩嫦與陳運貴協商，雙方于2019年8月25日簽訂了《商鋪轉讓協議》和《房屋租賃協議》，李彩嫦將該店鋪整體打包轉讓給陳運貴，并將營業執照和食品經營許可證暫時出借給陳運貴使用。 惠州市惠城區西西多餐飲店（以下簡稱西西多餐飲店，招牌延用西西小食鋪），統一社會信用代碼：92441302MA5404AC29，類型：個體工商戶，經營者：陳運貴，經營場所：惠州市惠城區環島一路東方威尼斯A8棟15號商鋪，注冊日期：2019年11月01日，經營范圍：餐飲服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。主要經營熟食（炒粉、炒米絲等）及甜品。 2019年8月25日，陳運貴通過商鋪轉讓的方式獲得西西小食鋪，9月1日起正式經營管理，店鋪未進行重新裝修，并保留“西西小食鋪”招牌。自此至事故發生前期間，一直借用原經營單位惠州市惠城區西西小食店東平店的工商營業執照和食品經營許可證并懸掛在店內，從事餐飲經營活動。后陳運貴委托代辦了營業執照，并繼續申辦食品經營許可證，但直至事故發生前仍未取得食品經營許可證。 惠州市賽格物業服務有限公司（以下簡稱賽格物業），統一社會信用代碼：91441302791247172R，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：熊軍，注冊資本：人民幣壹佰萬元，成立日期：2006年08月08日，經營范圍：物業管理，園林綠化，水電安裝工程，房屋租賃業務；機動車停放保管服務；銷售：五金產品，消防器材，建筑材料，文化用品。 賽格物業受群星房地產公司委托，對東方威尼斯花園小區提供物業管理服務。自谷云秀在2016年3月31日辦理入伙以來，賽格物業對A8棟15號商鋪提供日常物業管理服務，包括商鋪裝修施工，協調糾紛，開展消防安全檢查等。在事故發生前，賽格物業有關工作人員對西西小食鋪檢查時有發現其消防安全和液化石油氣使用存在安全隱患，但西西小食鋪重視程度不夠，未及時整改。 惠州市星火能源有限公司（以下簡稱星火能源公司），統一社會信用代碼：91441300314812968L，法定代表人：楊日成，注冊資本：人民幣壹仟伍佰萬元，成立日期：2014年08月18日，營業期限：長期，經營范圍：貨運經營（危險貨物），燃氣經營，建設液化石油氣基地，鋼瓶的檢驗和生產業務，銷售：鋼瓶、燃氣器具、天然氣。 星火能源公司取得有效《燃氣經營許可證》，從事液化石油氣經營業務，該公司使用自有鋼瓶，在本公司充裝站點充裝后用危險貨物專用車輛配送給客戶。西西小食鋪所使用的瓶裝液化石油氣是由該公司配送，事發瓶裝液化石油氣是該公司在2019年11月13日配送。該公司在充裝、經營、運輸等環節符合規定要求，并提供了維修服務，氣瓶已按規定定期檢測，在有效期內。經事故后檢測，氣瓶符合國家標準。 西西小食鋪位于惠城區東方威尼斯花園小區A8棟15號商鋪，商鋪布局整體呈“7”字型，店門朝南（窯頭東路方向），一樓總面積77.97㎡，店內擺放用餐桌椅，北面是收銀臺，西北角是廚房，東北角是圓形樓梯通往二層閣樓（面積約50㎡），上閣樓后設置有做糖水甜品的吧臺，西北角有一個小倉庫和廁所，閣樓廳中設有用餐桌椅。 廚房位于一樓，面積約29㎡，廚房內主要有：灶臺和燃氣灶具、電爐、消毒柜、冰柜、冰箱、洗碗池、液化石油氣鋼瓶、貨架及其他廚房用具。
在廚房內未設置獨立的液化石油氣儲存間，廚房東北角地面上放置有4個液化石油氣鋼瓶：2個YSP-35.5（以下簡稱50KG鋼瓶），1個YSP118（15KG鋼瓶）、1個YSP118-II（15KG鋼瓶），其中只有1個50KG鋼瓶是事發當天中午11點更換使用，其余3瓶為空瓶未連接燃氣管。50KG液化石油氣鋼瓶減壓閥與一根長約30公分的燃氣軟管連接，然后連接硬管沿墻壁北面-西面-南面（呈C字型）至灶臺，再分接至灶臺上6個燃氣灶具，燃氣管總長約6米，現場未設置可燃氣體報警裝置。 經第三方有資質檢測單位對氣瓶原始標志、瓶體外表、閥座、焊縫、瓶閥等部位以及測爆、氣密性等指標檢測，4個液化石油氣鋼瓶全部合格，符合國家標準。 經向店鋪負責人和店員了解，該店鋪3名員工全部自己在外租房，店內沒有人員住宿的情況。 按照《城鎮燃氣管理條例》和《廣東省燃氣管理條例》有關規定，政府有關部門負責燃氣管理工作，在燃氣生產、充裝、經營、使用等環節，各相關部門在各自職責范圍內開展燃氣管理工作。
1.區城管執法局負責城市管理領域的城市規劃、城市建設及燃氣管理等方面的行政處罰及相關的監督檢查職能。在開展瓶裝液化石油氣安全專項整治工作中，該局制定了瓶裝液化石油氣安全專項治理工作方案，重點對燃氣企業（儲配站及所屬供應站）給超期未檢測氣瓶、非本企業自有氣瓶、報廢氣瓶充裝燃氣和給未取得燃氣經營許可的經營者提供用于經營的氣源的違法行為以及無證經營瓶裝液化石油氣（即“黑氣點”）等違法行為的查處，多次組織執法隊伍聯合相關鎮（街道）開展瓶裝燃氣充裝站點的監督檢查和打擊“黑氣點”等非法違法行為。據區城管執法局調查，事發店鋪裝修無涉及主梁、承重墻、排煙管、煤氣管道等改動，無其他涉嫌違反城市管理相關規定的行為，未收到相關違法違規的報告及投訴。
2.區市場監管局負責特種設備安全監督管理，有組織開展特種設備安全大檢查，對包含燃氣充裝站點和經營單位在內的全區所有氣瓶（移動式壓力容器）充裝單位進行監督檢查，有部署開展瓶裝液化石油安全專項整治，對檢查發現存在違法行為的依法進行立案查處。
3.橋東街道辦事處按照屬地安全管理的職責，建立了消防“網格化”管理機制，組織部署轄區開展瓶裝燃氣安全檢查，有針對餐飲等“三小場所”燃氣使用安全情況進行檢查，配合區有關職能部門打擊違反燃氣安全有關規定的行為。
4.橋東派出所負責三小場所消防安全監督檢查，多次召開專門會議研究分析消防安全工作，以落實消防監督責任和考核為抓手，以餐飲、商場、公共娛樂場所、賓館、群租房、三小場所等為重點，分網格包干，形成轄區全覆蓋。
2019年11月23日上午10時西西小食鋪開門營業，三名員工王志靈、何偉、鄧志通正常上班，中午11時左右，王志靈發現50KG氣瓶燃氣用完后，便換上另一個滿瓶的50KG氣瓶（11月13日充裝）繼續使用。晚21時停止營業，三名員工開始清潔打掃衛生，王志靈、鄧志通先后下班離開，僅剩何偉負責廚房清潔，下班前，何偉關閉了電爐開關、電燈開關，但氣瓶閥門沒有擰緊，冰箱、冰柜和消毒柜電源也沒有關閉，21時40分許，何偉鎖上店門下班離開。根據公安視頻監控顯示，23時39分，西西小食鋪發生爆炸。
1.應急處置情況
2019年11月23日23時39分，西西小食鋪發生燃氣爆炸，23時41分，橋東派出所接110警情報告，橋東派出所立即出警趕赴現場，開展現場警戒和圍觀群眾疏散工作；23時46分，惠城區消防大隊全體力量及惠州市周邊縣區消防救援力量16車68人次抵達事發現場，開展事故應急處置；2019年11月24日00時05分至00時30分期間，市消防支隊全勤指揮部、橋東街道、區應急管理局、住建局、城管執法局，市燃氣公司、惠州市第三人民醫院等部門先后抵達事發現場，開展事故應急處置；01時05至01時30分，區委、區政府有關領導、市應急管理局和市消防支隊有關領導先后抵達現場開展應急處置工作；06時00分，經消防救援人員先后5次持續3小時使用生命探測儀對事發現場進行搜尋，確定事發現場無人員傷亡。
2.應急處置評估
?。?）事故單位應急處置情況：事故發生后，西西小食鋪實際經營者陳運貴于2019年11月24日00時03分接到員工電話報告，但未按規定立即趕赴現場采取有效搶救措施，未及時積極、主動配合政府有關部門開展救援和調查工作，事故單位應急響應不及時，應急處置不到位。 （2）政府有關單位應急處置情況：在惠城區橋東街道“11·23”燃氣爆炸事故中，橋東街道及區有關部門應急響應及時、響應程序合法、應急救援組織指揮有力、現場維穩及管制措施得當、善后處理工作到位，沒有發現救援處置組織指揮、應急響應及參與救援人員失職、瀆職現象，無次生事故，事故應急救援處置成功。 事故發生后，事故調查組委托有資質的第三方評估機構對事故直接經濟損失情況進行統計：事故對東方威尼斯花園小區和東湖花園小區部分住宅和商鋪、公共區域以及街邊停放的車輛造成損壞：共有272戶住宅、21家商鋪的裝修和門窗、物品受到不同程度損壞，25臺車輛受損，A8棟3單元房屋結構受到一定的影響。經評估，事故造成的現場直接經濟損失總額為人民幣556.88萬元。 事故發生后，區委、區政府高度重視事故善后工作，區政府專門成立了橋東街道“11·23”燃氣爆炸事故善后工作組，負責統籌協調、組織開展善后處置工作。對受損群眾食宿作出妥善安排，并迅速恢復電梯等相關設施設備運行，保障群眾生產生活需求；區政府先后組織召開了5次面對面的情況通報會，及時發布信息，積極回應群眾關心的問題和訴求；街道、社區成立多個工作組開展入戶走訪、宣傳疏導、現場接訪、溝通協調；區政府有關部門委托省建設工程專業機構對房屋受損情況進行評估，組織開展修復設計、施工等工作。 ?。ㄒ唬└鶕F場勘查，西西小食鋪廚房及周邊區域是事故受損最嚴重的地方，廚房實體墻倒塌，閣樓斷裂坍塌，冰箱及冰柜被炸飛，堆積至店鋪大堂，可以判斷廚房是爆炸的核心區。 （二）根據現場勘查發現的與燃氣連接軟管，以及向相關人員調查詢問，燃氣管長約6米，存在多個轉接、分接頭，不符合《家用燃氣燃燒器具安裝及驗收規程》4.2.6的有關規定；事故現場鋼瓶儲存及燃氣管道布置違反《城鎮燃氣設計規范》（GB50028-2006）第10.5及《液化石油氣供應工程設計規范》（GB51142-2015）第7.0.3的要求。 ?。ㄈ└鶕F場清理出的4個液化石油氣鋼瓶檢測及稱重結果，4個鋼瓶檢測結果均為合格，符合國家標準。據詢問相關人員、查閱相關記錄以及實測稱重，事故發生前50KG鋼瓶總重約95KG（其中皮重約45KG，液化石油氣50KG）,經事故后稱重，該瓶鋼瓶剩余總重量約80.6KG，該店每天使用量約5KG，由此推算液化石油氣的泄漏量約9.4KG。 經電氣、燃氣專家勘查分析，認定造成事故的直接原因是：由于西西小食鋪廚房內一瓶50KG的液化石油氣鋼瓶與灶具的安裝使用不符合規范要求，膠管長度已超過規定要求（不得超過2米），連接管有多處連接口且連接不牢，氣瓶閥門在沒有擰緊的狀態下，造成液化石油氣從膠管接頭處持續泄漏，在廚房密閉空間積聚并達到爆炸極限時，因冰箱啟運電機產生電火花點燃液化石油氣從而發生閃爆。
1.西西多餐飲店安全生產主體責任不落實，燃氣使用安全管理不到位，燃氣管安裝使用不符合規定要求，違規儲存使用燃氣，未獨立設置氣瓶儲氣間并配置可燃氣體報警裝置；未按規定建立健全燃氣安全管理制度，未對員工開展燃氣安全使用和操作安全培訓教育；未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患；事故發生后，經營負責人組織搶救不及時，配合調查不積極。
2.群星房地產公司擅自將規劃建設的公共建筑用途改變為商鋪，違規租賃獲取收益。
3.惠州市惠城區西西小食店東平店違規出借工商營業執照和食品經營許可證；未經出租人同意違規將承租的商鋪進行轉租。
4.橋東街道安監所履行安全監管職責不夠到位，組織開展轄區瓶裝液化石油氣安全專項整治工作不夠全面，消防安全網格化排查整治不夠深入。
5.東河社區開展轄區沿街商鋪消防安全整治和安全宣傳不夠到位，對發現的安全隱患，督促整改力度不夠。
經事故調查組調查認定，該事故是一起生產安全責任事故。
1.西西多餐飲店對事故發生負有主要責任，建議由區應急管理局依法實施行政處罰；對經營者陳運貴在事故發生后未開展應急處置工作的行為，建議由區公安分局依法進一步調查處理。同時，應當承擔賠償責任。
2.群星房地產公司對事故發生負有一定責任，對其擅自改變規劃建設的公共建筑用途的違法行為，建議由區城管執法局依法實施行政處罰。同時，應當承擔賠償責任。
3.惠州市惠城區西西小食店東平店對事故發生負有一定責任，對其違規出借證照的違法行為，建議由區市場監管局依法實施行政處罰。
1.建議由橋東街道辦事處責成橋東安監所作出深刻檢查；
2.建議由橋東街道辦事處對東河社區居委會進行通報批評；
3.李年娥,女，橋東街道消防安全網格員，負責東河社區網格化管理，履行工作職責不夠到位，建議由橋東街道辦事處對其進行提醒談話。
在本次事故中，因群星房地產公司、谷云秀、徐幼中、李彩嫦等人在商鋪出租、承租、轉租方面存在租賃關系，對事故造成損失所應當承擔的民事賠償責任，建議通過法律途徑解決。 ?。ㄒ唬┙洜I負責人沒有牢固樹立安全生產理念。西西多餐飲店在經營活動中，把經濟效益放在第一位，經營者和員工安全意識不強，缺乏基本的安全教育，對經營場所存在的風險點和危險源不了解，對事故造成的嚴重后果承擔能力差。 ?。ǘ┑赇佔赓U安全管理責任不落實。事發店鋪經層層出租、轉租，沒有明確各方安全管理責任，只獲取經濟收益，沒有履行相應的安全管理責任。 （三）基層安全監管力量薄弱。相對數量龐大的“三小場所”燃氣使用經營單位，基層安全監管隊伍人員較少，缺乏專業的指導和培訓，針對性地發現問題和解決問題的能力不足。 ?。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵣a經營單位安全生產主體責任，防范安全事故發生。
各燃氣經營、使用單位要嚴格遵守《安全生產法》、《消防法》、《城鎮燃氣管理條例》等規定，履行安全生產、消防安全和燃氣安全管理的法定職責，落實隱患排查治理責任，從源頭上防范事故發生。星火能源公司等各燃氣經營單位應當加強燃氣經營安全管理，要向燃氣用戶持續、穩定、安全供應符合國家質量標準的燃氣，指導燃氣用戶安全用氣，并對燃氣設施定期進行安全檢查，建立健全入戶安全檢查制度和安全隱患整改跟蹤、指導服務，及時消除事故隱患；各餐飲燃氣用戶要嚴格按照規范要求設計和安裝使用燃氣管道，嚴禁違規儲存、使用瓶裝液化石油氣，加強對操作維護人員安全教育培訓，使用有資質的單位提供的瓶裝燃氣，明確專人負責安全管理和日常檢查。
?。ǘ娀块T安全監管職責，確保燃氣安全監管到位。
各鎮（街道）、區有關職能部門，市住建部門要深入貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”以及“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全和誰主管誰負責”的原則，嚴格落實行業監管和屬地監管責任。公安派出所和消防部門要加強對社區、物業等單位履行消防安全職責情況的業務指導和監督檢查，并將餐飲經營等“三小”場所作為監督檢查的重點，要依法查處違反消防安全管理有關規定的違法違規行為。要嚴格按照《惠州市瓶裝液化石油氣安全專項治理工作方案》要求的重點工作和明確地任務分工，規劃建設、城市管理、市場監管、交通運輸、公安等部門要按照各自職責分工，從行業規劃、產業政策、技術標準、行政許可、監管執法等方面加強城鎮燃氣、餐飲等行業安全生產工作，嚴厲打擊查處燃氣經營、充裝、運輸、使用等各個環節的非法違法行為，堅決取締非法生產經營瓶裝液化石油氣窩點，嚴厲打擊瓶裝液化石油氣企業違法違規行為，深入排查治理使用環節事故隱患。各鎮（街道）、區有關職能部門要加強組織領導和協調，認真分析研究轄區內燃氣充裝、經營、儲存和使用情況，建立完善部門信息互通、協調聯動、齊抓共管的監管機制，共同確保燃氣安全。
?。ㄈ┘哟笕細馐褂冒踩麄髁Χ?，提升全民安全意識和事故防范能力。
各鎮（街道）及有關部門要充分運用電視、廣播、網絡、微信、報紙等渠道，廣泛宣講瓶裝液化石油氣安全知識和防范基本技能，宣傳非法倒裝、使用翻新的報廢鋼瓶、不合格的減壓閥、軟管和燃氣燃燒器具等危害，及時曝光嚴重違法違規行為和典型事故案例。依托專業監管部門、行業協會等社會組織的信息資源和專業優勢，加強對社區工作人員、物業管理人員的燃氣、消防業務知識培訓，在燃氣使用量大的餐飲企業推廣應用燃氣泄漏報警裝置和緊急事故自動切斷閥等安全技術，提高燃氣安全人防技防水平。加快城鎮管道燃氣建設，增加燃氣管網覆蓋面，鼓勵餐飲企業用戶使用管道燃氣，減少瓶裝燃氣使用數量。健全和暢通燃氣安全隱患舉報渠道，充分調動社會公眾全面參與、主動監督、自覺舉報的積極性，推進燃氣安全隱患群防群治，營造全民關注安全的良好氛圍。
