2019年10月20日下午13時30分許，靜安區西藏北路525號快易名商科技產業園區2號樓發生一起高墜死亡事故。事故造成一人死亡，直接經濟損失約190萬元。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海金新建設發展有限公司（以下簡稱金新公司），注冊地址為上海市虹口區天寶路545號535室，法定代表人鄧啟祥，注冊資本人民幣5000萬元，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），成立時間2003年7月23日。建筑工程施工總承包三級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級、地基基礎工程專業承包三級、鋼結構工程專業承包三級企業資質；持有上海市住房和城鄉建設管理委員會核發的《安全生產許可證》。經營范圍包括拆房工程，園林綠化工程施工，管道建設工程專業施工，土石方建設工程專業施工，水利水電建設工程施工，通信建設工程施工，消防設施建設工程專業施工，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，房屋建設工程施工，市政公用建設工程施工，裝卸服務，鋼結構建設工程專業施工，園林古建筑建設工程專業施工，停車場管理，河湖整治建設工程專業施工，地基與基礎建設工程專業施工，模板建設工程作業，腳手架建設工程作業，鋼筋建設工程作業，混凝土建設工程作業，物業管理；銷售建筑材料，金屬材料，機電設備，金屬制品，鋼材。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

（二）項目建設單位概況

上海快沁企業管理有限公司（以下簡稱快沁公司），注冊地址為上海市靜安區安遠路1號4樓409室，法定代表人王輔晗，注冊資本人民幣1000萬元，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），成立時間2018年5月25日，經營范圍包括企業管理、物業管理、辦公設備租賃（不得從事金融租賃）、會務服務、展覽展示服務。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

（三）項目承發包及履行情況

2019年9月18日快沁公司通過萬小均和金新公司簽訂西藏北路525號《鋼結構承包合同》，工程內容及承包范圍為該地址鋼結構平臺加工與焊接、2號樓鋼板補洞，建筑面積約850平方米，工程造價100萬元整，工程工期為2019年9月20日至2019年10月21日。快沁公司授權委托金棟擔任西藏北路525號項目的項目負責人。

萬小均長期以掛靠金新公司的方式承包相關建設施工項目，并擔任項目現場實際負責人。萬小均通過電話聯系黃澤平（自然人），協商讓黃澤平自行尋找施工人員至西藏北路525號2號樓進行鋼板補洞工作。雙方口頭商定由黃澤平負責帶班，相關施工薪酬由萬小均統一和黃澤平結算，再由黃澤平根據實際情況和施工人員結算。

（四）勞動用工情況

死者王一堂系黃澤平（自然人）自行尋找的施工人員，未與金新公司簽訂勞務用工合同，持有上海市城鄉建設和道路交通委員會核發的《建筑施工特種作業操作資格證》，證號為滬X082014023542，操作類別為建筑焊割（操作）工，使用期限自2014年4月24日至2020年4月23日。

（五）項目建設協調及報建情況

區商務委于2019年9月5日牽頭召開西藏北路525號改造項目協調會議并形成《會議紀要》，《會議紀要》第三條明確建設單位及施工單位關于報批報建及安全施工相關要求：須深刻吸取長寧區昭化路廠房墻體坍塌事故教訓，落實產權單位、運營單位企業主體責任，項目改造中涉及規劃、環保、衛生、建設、消防、工商注冊、交通組織、技能安防等審批或備案事項的，須嚴格按程序辦理項目報批報建手續，相關手續全部完成后方可施工。項目建設須選擇具有相應資質的施工單位和監理單位，嚴格遵守國家建設施工標準和行業規范。要加強對施工單位、人員資質審核，確保施工作業中安全措施到位，如遇突發狀況須及時上報屬地監管部門和行業主管部門。（會議紀要摘錄）

區建管中心核發的西藏北路525號1號樓、2號樓建設項目施工許可證涉及施工范圍為“外立面裝修和圍墻不涉及變動主體結構”，施工單位為上海迪蒙幕墻工程技術有限公司。事故現場的實際施工內容為鋼結構夾層施工，不在許可范圍內；實際施工單位為金新公司，與施工許可證上施工單位不符。事故發生后，區建管中心于2019年10月21日開具《上海市建設工程質量安全監督停工指令單》，該施工現場存在問題為：1、現場未取得施工許可證，已于2019年10月8日擅自開始施工。2、現場已經開始鋼結構夾層施工，該鋼結構夾層圖紙施工圖設計文件未經審查擅自施工。

二、事故發生經過和應急救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2019年10月20日下午黃澤平（自然人）安排王一堂、黃功余和王明三人在西藏北路525號2號樓2樓及夾層清理廢舊鋼槽，2樓西南角有一鏤空槽鋼架，施工人員直接將2樓及夾層清理的廢舊槽鋼等雜物通過鏤空槽鋼架拋至1樓地面。下午13時30分許，王一堂在清理及拋擲過程中，從2樓鏤空槽鋼架空隙中墜落至1樓地面，現場施工人員隨即撥打急救電話，120救護車到場后將其送至第一人民醫院救治，后因傷重搶救無效，王一堂于20日下午15時許死亡。

（二）善后處理情況

事故發生后，金新公司及快沁公司積極開展相關后事處理工作，在較短時間內與死者家屬達成共識，并簽訂補償協議，相關補償款項已陸續支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

死亡一人，死者王一堂（男性、1974年1月14日出生、戶籍地址重慶市XX區XX鎮XX村XX組、身份證號51222219XXXXXXXX5x）。

（二）直接經濟損失情況

約人民幣190萬元，主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務性費用、委托鑒定費用、司法鑒定費用以及罰款等。

四、事故現場勘查及委托檢測、司法鑒定情況

（一）事故現場勘查情況

事故發生地位于西藏北路525號快易名商科技產業園區2號樓二層樓面作業現場，二層樓面西南角有一鏤空區域，長7.3米、寬6.4米，中間架設有六段東西向槽鋼，離底層地面高度7米。二層至底層之間有一夾層，夾層西南角亦有一鏤空區域，長6米、寬3米，架有東西向和南北向槽鋼各四段，離底層地面高度3.3米。二號樓底層死者墜落點可見褐色血跡一灘，墜落點西南側有槽鋼廢料一堆，每段槽鋼長約1.8米、寬約0.15米，中部有一長約0.4米的彎鉤。

（二）司法鑒定情況

受事故調查組委托，司法鑒定科學研究院對死者王一堂進行了體格檢查和法醫學鑒定。檢驗發現：死者雙側眼瞼皮膚青紫，鼻腔積血，左額頂部頭皮擦挫傷伴挫裂創，右側鼻唇溝、右顴外側、右耳廓見皮膚擦傷、淺表挫裂創；右季肋區橫行皮膚擦傷，雙側肋骨多發性骨折，雙側胸腔積血；四肢散在多處皮膚擦傷、青紫。根據尸表檢驗所見并結合案情分析：王一堂的死亡原因符合高墜致頭、胸部損傷。

鑒定意見：王一堂符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

施工人員違章作業，以拋擲方式清理二樓廢棄槽鋼；

施工現場作業面洞口安全防護措施缺失。

（二）間接原因

快沁公司未切實履行建設單位安全生產主體責任。未如實全面向政府相關部門報批改建工程情況，在無施工許可證，施工現場鋼結構夾層施工圖紙設計文件未經審查的情況下違法組織施工，未及時發現和督促整改施工現場存在的安全隱患。

金新公司未切實履行施工單位安全生產主體責任。違規允許個人掛靠，對承包項目未實施實際管理；在無施工許可證，施工現場鋼結構夾層施工圖紙設計文件未經審查的情況下進行施工；對施工人員開展的三級安全教育培訓流于形式無實效；未為施工人員配備符合國家規定和行業標準的勞動防護用品；未及時制止和糾正施工人員違反操作規程的行為。

（三）事故性質

綜上分析，上海金新建設發展有限公司“10.20”高墜死亡事故是一起違法組織施工作業，施工現場安全管理混亂而造成的生產安全責任事故。

（四）調查過程中發現的其他情況

事故發生后，快沁公司法定代表人王輔晗授權委托公司總經理助理沈劍為公司唯一代理人全權處理事故后續相關事宜。沈劍隨即安排公司下屬員工偽造《夾層加固工程承包合同》，加蓋“上海快沁企業管理有限公司合同專用章”，并要求萬小均自行聯系金新公司，加蓋公司公章確認。上述偽造材料被快沁公司作為事故調查材料提供給事故調查組。同時經事后調查，萬小均承認該合同上加蓋的金新公司公章為其私自刻制，事故調查組認定該合同不具備相關法律效力。

快沁公司通過萬小均和金新公司就西藏北路525號改建項目共簽訂三份合同，分別為《上海西藏北路貝爾項目拆除工程施工合同》、《鋼結構工程承包合同》及《夾層加固工程承包合同》。其中《上海西藏北路貝爾項目拆除工程施工合同》和《鋼結構工程承包合同》均為雙方在事故發生前簽訂，蓋有雙方公司公章及法人章，真實有效。

經事故調查組委托司法鑒定科學研究院對《夾層加固工程承包合同》上金新公司印章、《鋼結構工程承包合同》上金新公司印章及金新公司提供的公司印章樣本比對鑒定：《夾層加固工程承包合同》上金新公司印章與金新公司提供的公司印章樣本不是同一枚印章所蓋印；《鋼結構工程承包合同》上金新公司印章與金新公司提供的公司印章樣本是同一枚印章所蓋印。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

（一）對責任人的責任認定及處理建議

1、王一堂（自然人），安全意識淡薄，違章作業，以拋擲方式清理施工現場二樓廢棄槽鋼，導致其本人從二樓墜落死亡。王一堂應當承擔事故直接責任，鑒于其已經死亡，建議不予追究責任。

2、鄧啟祥，金新公司法定代表人。未切實履行生產經營單位主要負責人安全生產工作職責，違規允許個人掛靠，對公司承包項目未安排實際有效管理；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。鄧啟祥對這起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

3、金棟，快沁公司西藏北路525號改建項目負責人。未切實履行項目負責人安全生產相關責任，未如實全面向政府相關部門報批改建工程情況，在無施工許可證，施工現場鋼結構夾層施工圖紙設計文件未經審查的情況下違法組織施工，未及時發現和督促整改施工現場存在的安全隱患。金棟對這起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

4、萬小均，金新公司掛靠人員，西藏北路525號改建項目施工現場實際負責人。未切實履行項目負責人安全生產工作職責，未督促開展生產安全事故隱患排查治理工作，未及時制止和糾正施工人員違反操作規程的行為，在事故調查過程中作偽證阻礙事故調查組正常開展調查取證工作。萬小均對這起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。其私自刻制金新公司公章的違法行為，建議區公安部門依法予以另案處理。

5、沈劍，快沁公司法定代表人授權委托處理西藏北路525號事故唯一代理人。在事故發生以后偽造相關合同文本，在事故調查過程中作偽證并指示他人作偽證，阻礙事故調查組正常開展調查取證工作，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

（二）對責任單位的責任認定及處理建議

1、金新公司，未切實履行施工單位安全生產主體責任。違規允許個人掛靠，對承包項目未實施實際管理；在無施工許可證，施工現場鋼結構夾層施工圖紙設計文件未經審查的情況下進行施工；對施工人員開展的三級安全教育培訓流于形式無實效；未為施工人員配備符合國家規定和行業標準的勞動防護用品；未及時制止和糾正施工人員違反操作規程的行為。金新公司對這起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

2、快沁公司，未切實履行建設單位安全生產主體責任。未如實全面向政府相關部門報批改建工程情況，在無施工許可證，施工現場鋼結構夾層施工圖紙設計文件未經審查的情況下違法組織施工，未及時發現和督促整改施工現場存在的安全隱患。快沁公司對這起事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。對于其在改建項目報批報建過程中的違法行為，建議區建設管理部門依法予以查處，并指導監督其依法履行相關法定程序。

七、事故防范和整改措施

1、金新公司，應當深刻吸取10.20”高墜死亡事故的慘痛教訓，舉一反三，認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，建立健全本企業安全生產責任制，杜絕個人掛靠的違法行為，對施工現場開展切實有效的安全管理，認真組織開展施工人員三級安全教育培訓，避免類似事故的再次發生，最大限度地保障勞動者的人身安全，把安全生產工作真正落到實處。

2、快沁公司，應當深刻吸取10.20”高墜死亡事故的慘痛教訓，舉一反三，認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，建立健全本企業安全生產責任制，教育員工在生產經營過程中誠實守信，依法盡職，嚴格按照相關法律法規和公司內部程序開展日常生產經營活動，有效開展公司日常安全生產管理工作，避免類似事故的再次發生。