一、事故概況
2014年9月10日至10月20日，XX水泥廠大修技改。技改項目起吊工作整體承包給XX公司，但未經我方同意，又將起重工作轉包給XX搬運服務部。9月14日早上8點，維修工段周XX安排維修班組4人（組員：黃XX、曹XX、張XX、譚XX）負責入磨提升機的減速機和鏈條的拆除工作，起重工曹XX主要負責減速機和鏈條的吊運工作，外包單位提供吊車配合起吊工作（李XX、張XX、晏XX）。黃XX、張XX和曹XX上到入磨提升機的頭輪減速機平臺，譚XX在入磨提升機附近地面，周XX在地面監控，此時減速機、電機各螺栓已拆除。10點左右，黃XX、曹XX用鋼絲繩分別將上下方料斗吊住后，黃XX通知譚XX切割鏈條。譚XX切割完下方鏈條后，安排張XX先后切割掛在齒輪上的鏈條。10:50左右，張XX切割開最后1條，將鏈條從齒輪上撬下來，懸掛鏈條的齒輪受力不均，帶動齒輪轉運，帶動軸承座和減速機向上料斗方向翻轉，在通道方向右側的減速機碰撞站在減速機附近的曹XX，左側減速機輔助電機砸壓外包單位晏XX的左腳掌?，F場人員立即開展救援，將曹XX晏XX救出。
二、事故原因分析
1直接原因
違反《提升機檢修方案》，未按規定步驟進行，切割斗提機鏈條前兩側未使用葫蘆拉緊，起吊舊鏈條前拆卸減速機。
2間接原因
2.1該檢修項目負責人和現場負責人周XX在設備吊裝和拆卸作業時，未能在第一現場（減速機平臺）進行指揮和檢查督促項目，工器具檢查和使用督促不到位，拆卸過程中存在的安全風險和隱患未及時發現和制止。
2.2制造部機修工段檢修安全技術交底不完全，交底時未要求相關方單位和人員參加；
2.3公司未對危險吊裝拆卸作業進行現場安全監控，對項目安全方案未進行審核，未與第三方單位簽訂安全協議，未進行入廠培訓及資質審查。
2.4吊裝作業外包招標機電部未按水泥控股招標流程對相關方單位和人員資質進行審查，中標審批各節點未進行嚴格的審核。
2.5在轉包過程中相關方向水泥公司隱瞞了轉包的事實，且兩家單位營業執照均沒有設備高空吊裝資質。XX搬運服務部特種作業人員無證作業。
