2018年9月4日8時15分左右，位于龍崗區橫崗街道六約社區吉榕路44號的一處廢棄廠房發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托原區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、橫崗街道辦組成的事故調查組，組長由原區安監局局長劉少文擔任，副組長由區原安監局副局長高健和區監察委派駐一組副組長李彬濤擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳市八二投資有限公司成立于2010年2月23日，為有限責任公司；法定代表人：曾志（男，29歲，湖南常德人）；統一信用代碼：9144030055032793XB；地址：深圳市龍崗區橫崗街道四聯社區仙桃源工業區9棟宿舍樓2樓202室；經營范圍：房地產經紀、房屋租賃、物業租賃等。為涉事廠房承租單位。

　　2.深圳市聯利源實業有限公司成立于2015年7月14日，為有限責任公司；法定代表人：潘柏峰（男，48歲，廣東連南人）；統一信用代碼：914403003495727222；地址：深圳市龍崗區橫崗街道安良社區安居路1-1號；經營范圍：建筑裝飾工程等。經查，該公司無裝修裝飾資質。

　　3.胡權彪，男，47歲，漢族，廣東五華人，廠房鐵皮修補工程分包人。經查，胡權彪無合法經營資格和建筑資質。

　　4.胡清苑，男，25歲，漢族，廣東五華人，系胡權彪臨時雇傭的施工人員。

　　5.黃錦彬，男，66歲，漢族，廣東深圳人，系橫崗街道六約社區深坑村吉榕路44號廠房[深圳市農村城市化歷史遺留違法建筑（編號：603-0101-04352-B）]的所有者。

　　6.黃雅有，男，29歲，漢族，廣東深圳人，廠房房東黃錦彬的兒子，系物業出租方代表，負責廠房日常出租管理工作。          

　　（二）房屋租賃和使用情況

　　黃雅有于2018年8月1日和深圳市八二投資有限公司簽訂房屋租賃合同，由深圳市八二投資有限公司租用位于龍崗區橫崗街道六約社區深坑村吉榕路44號的廠房，雙方約定自2018年10月1日起至2027年10月1日止租期9年，租用面積18300平方米，月租金371000元人民幣。黃雅有給深圳市八二投資有限公司60天裝修期，房租自2018年10月1日起算。

　　經查，深圳市八二投資有限公司租用該廠房經簡單裝修后用于出租，黃雅有和深圳市八二投資有限公司未簽訂安全管理協議約定各自的安全生產管理職責，雙方簽訂的租賃合同中也未明確各自的安全管理職責。

　　（三）工程概況

　　2018年8月4日，深圳市八二投資有限公司將廠房裝修工程發包給深圳市聯利源實業有限公司施工，雙方口頭約定工期2個月，承包方式為包工包料，項目負責人為：潘柏峰，工程款在完工后按實際完成工程量結算。2018年8月25日，潘柏峰將廠房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給胡權彪，并于9月2日開始施工。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年9月4日8時左右，胡權彪帶著王春喜（死者）、胡清苑到橫崗街道六約社區吉榕路44號的廠房修補棚頂鐵皮，首先，胡權彪現場簡單的布置了當天的工作和安全注意事項。隨后就各自開始準備施工，在佩戴安全帶、安全帽的過程時胡清苑發現王春喜未佩戴安全帶，便問他為什么未佩戴，王春喜以作業時間短不需要為由仍未佩戴安全帶，便開始高處作業。8時15分左右，胡清苑在固定采光瓦的時候，聽見王春喜呼救，抬頭看見王春喜身體懸空，手臂搭在鐵皮上，胡清苑過去想要拉住王春喜時，王春喜墜落地面（高6米），后送往寶興醫院搶救無效死亡。

　　（二）善后情況

　　王春喜，男，56歲，漢族，河南平輿人，為胡權彪臨時雇傭的施工人員。

　　2018年9月8日，曾志和潘柏峰與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬共計90萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年9月4日8時15左右，現場人員發現王春喜在鐵皮棚頂修補鐵皮不慎墜落到地上，立即撥打120急救電話，120救護車到達現場后把王春喜送到寶興醫院進行搶救。

　　11時42分左右，原區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至原市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章作業，未按要求配帶個人安全防護用品。施工人員作業過程中疏忽大意，未按要求佩戴安全帶，導致事故發生。

　　（二）間接原因

　　1.違法發包。發包人將廠房裝修工程發包給不具備安全生產條件和相應資質的公司承包，承包人又將裝修工程中的分項工程鐵皮修補工程分包給不具備安全生產條件和相應資質的個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。

　　2.無資質施工。承包單位、分包個人無施工資質承攬工程組織施工，違反《建設工程質量管理條例》第二十五條第一款：“施工單位應當依法取得相應等級的資質證書，并在其相應的資質等級證書許可的范圍內承攬工程”的規定。

　　3.施工組織單位未認真落實安全生產主體責任，安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織施工人員進行相應安全培訓教育和技術交底，高處作業未采取相應的安全防護措施。

　　4.施工現場監管不力。鐵皮修補工程分包人對作業現場安全管理不到位，未能及時發現并制止施工人員沒有佩戴安全防護用品的違章作業行為，導致事故發生。

　　5.安全管理職責混亂不清晰。物業出租方未與承租單位簽訂安全生產管理協議約定各自的安全生產職責。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市八二投資有限公司違法發包，深圳市聯利源實業有限公司和胡權彪無資質組織施工，施工人員違章作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者王春喜違章作業，在沒有佩戴安全帶的情況下進行高處作業，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）深圳市八二投資有限公司違法發包，將廠房裝修工程發包給不具備安全生產條件和相應資質的單位，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第一款之規定對深圳市八二投資有限公司進行處罰。

　　（三）曾志對施工現場安全管理不到位，未按要求對施工現場作業人員進行安全教育培訓，應承擔該起事故的管理責任。建議由區應急管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規定對曾志進行處罰。

　　（四）深圳市聯利源實業有限公司違法發包，將廠房裝修工程中的鐵皮修補分項工程分包給不具備安全生產條件和相應資質的個人，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第一款之規定對深圳市聯利源實業有限公司進行處罰。

　　（五）潘柏峰無資質承攬工程組織施工，在施工過程中安全管理不到位，未制定安全施工方案，未組織作業人員進行相應安全培訓教育和技術交底，高處作業未采取相應的安全防護措施。對事故發生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究潘柏峰刑事責任。

　　（六）分包人胡權彪違法經營，無資質承攬工程，對作業現場安全管理不到位，未能及時發現并制止施工人員的違章作業行為，導致事故發生。對事故發生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究胡權彪刑事責任。

　　（七）黃雅有未按要求與承租單位簽訂安全生產管理協議約定各自的安全生產職責，建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定對黃雅有進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　2017年10月起，橫崗街道實行安全生產網格化管理，成立了8個網格巡查組。2018年1月15日，網格巡查五組在核查巡查該廠房時，發現該廠房經營單位深圳市順梓興塑膠制品有限公司存在較多嚴重的安全隱患，并及時上報安監辦安監辦執法監督三組。2018年1月16日，網格五組和安監辦執法監督三組共同到該企業進行安全生產檢查，安監辦執法監督三組對該公司進行查封并處叁萬元罰款，并下發《責令限期整改指令書》（深龍）安監管責改〔2018〕6806號和《行政處罰決定書》（深龍）安監罰〔2018〕85號，責令該企業限期整改。2018年4月8日，該企業清空、搬離所有生產設備，并不再租賃涉事場地開展生產經營活動。2018年4月16日、5月31日、6月26日、7月24日、8月5日，網格巡查五組、六約社區、深坑居民小組安全員走訪周邊工礦企業、“三小場所”時均巡查該空置廠房，未發現該場所有企業入駐和裝修動工行為。

　　經區監察委調查認為：根據前期事故調查情況及橫崗街道安全管理委員會安全監管履職等材料，發現橫崗街道辦在該事故中存在相關職能部門職責不清、監管出現漏洞的行為。區監察委于2019年8月9日向橫崗街道辦發出《深圳市龍崗區監察委員會監察建議書》深龍監建〔2019〕31號。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）發包單位要選擇有相應施工資質和安全生產條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書面合同，在合同中明確雙方的權利和義務，并簽訂安全管理協議，確定雙方的安全管理職責，積極落實企業安全生產主體責任，特別是外包工程安全管理責任，并嚴格執行。

　　（二）施工單位應依法取得資質證書，并在資質范圍內承攬工程并組織施工；加強施工現場安全管理工作，制定安全操作規程并督促施工人員嚴格遵守；加強安全教育培訓工作，組織施工人員進行安全技術交底；做好現場危險作業的安全防護措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個人安全防護用品。

　　（三）街道應加強對違法違規的零星小散工程的查處力度，做好日常監管工作，明確備案、巡查、整改等相關工作流程。社區網格員督促企業落實安全主體責任，工程開工前及時到社區進行零星工程備案，切實做到隱患排查整改“五落實”，全面梳理排摸施工現場事故隱患，發現“三違行為”堅決予以停工整改。

　　（四）街道應對轄區內空置廠房的監管職責，需要求相關部門進一步細化明確、查漏補缺、規范管理；對已搬遷、空置、廢棄等廠房清理出臺賬，將新增、漏登等企業及時增補信息造冊。街道相關職能部門應加強對空置、廢棄廠房的巡檢力度，及時發現并整改存在的安全隱患，嚴格禁止未向社區申報備案企業入駐空置廠房進行裝修，嚴格禁止無資質施工方入場施工，嚴格禁止企業未履行安全生產主體責任承諾開業進行生產經營活動。

　　深圳市聯利源實業有限公司“9·4”

　　高處墜落死亡事故調查報告

　　2019年8月27日