2019年5月19日10時30分左右，位于龍崗區平湖街道白坭坑社區麻布路13號深圳市綠城新型建材有限公司發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長鄭子榮和區紀委監委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳市綠城新型建材有限公司成立于2004年11月15日，為有限責任公司；法定代表人：林法第；注冊資本：500萬元人民幣；社會信用代碼：914403007691521857；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道白泥坑社區麻布路13號；經營范圍：建筑材料購銷、國內貿易、環保加氣磚產銷等。

　　2.陳依朗，男，59歲，漢族，廣東省深圳人，身份證號碼：350126196008152719，深圳市綠城新型建材有限公司總經理，負責公司的日常管理工作。

　　3.吳昌相，男，37歲，漢族，福建省屏南人，身份證號碼：352228198212190519，廠房鐵皮棚頂補漏工程包工頭，無公司，無施工資質，負責廠房鐵皮棚頂補漏工程管理工作。

　　（二）工程基本情況

　　2019年5月初，深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂漏水，需補漏(將廠房漏水彩鋼瓦進行更換)，總經理陳依朗將廠房鐵皮棚頂補漏工程發包給包工頭吳昌相，雙方口頭約定深圳市綠城新型建材有限公司提供補漏所有的彩鋼瓦等建筑材料，吳昌相負責安排工作人員對漏水彩鋼瓦的更換和錨固，工程于5月17日開始施工，工程完工后按實際完成面積（每平方米10元）結算工程款。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2019年5月17日8時左右，吳昌相電話通知臨聘工人宋澤富、宋澤春、陳忠龍（死者）到深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮棚頂進行補漏施工作業。三人帶著工具和安全帶到達深圳市綠城新型建材有限公司找到總經理陳依朗，陳依朗簡單介紹了廠房鐵皮棚頂漏水的情況，口頭提醒注意安全，并告知配料樓三樓可以到達廠房鐵皮棚頂，三人便開始補漏工程施工作業。

　　5月19日8時左右，陳忠龍在車間地面將彩鋼瓦用繩子綁扎牢固，宋澤富、宋澤春佩戴好安全帶，通過配料樓三樓到達廠房鐵皮棚頂，陳忠龍在下面將彩鋼瓦綁扎好并系好拉繩，宋澤富、宋澤春在廠房鐵皮棚頂上用拉繩將彩鋼瓦拉上鐵皮棚頂，再將漏水部位的彩鋼瓦進行更換并錨固。10時15分左右，因下面彩鋼瓦全部被拉上廠房鐵皮棚頂，于是，陳忠龍就從配料樓三樓走到廠房鐵皮棚頂，和宋澤富、宋澤春一起在廠房鐵皮棚頂更換漏水彩鋼瓦，宋澤富、宋澤春提醒其佩戴安全帶，陳忠龍沒有理睬。10時30分左右，陳忠龍不慎踩到樹脂采光瓦上（采光瓦區尺寸1×6m），樹脂采光瓦破裂，陳忠龍墜落地面（距地面約7m），現場人員立即撥打120急救電話，后經120現場搶救無效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者陳忠龍，男，壯族，36歲，廣西田陽人，身份證號：45262219830714271X，吳昌相臨時雇傭的散工。

　　2019年5月23日，深圳市綠城新型建材有限公司、包工頭吳昌相與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬共計125萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2019年5月19日10時30分左右，陳忠龍在磨漿車間鐵皮棚頂位置（該位置有一處樹脂采光瓦區1×6m）附近補漏作業時，踩破樹脂采光瓦，不慎墜落地面，現場人員立即撥打120急救電話，后經120現場搶救無效死亡。

　　區應急管理局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市應急管理局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章冒險作業，安全防護用品缺失。陳忠龍安全意識淡薄，未辨識作業中存在的危險因素，在未佩戴安全防護用品和未做安全防護措施的情況下，冒險在磨漿車間鐵皮棚頂位置進行補漏作業，不慎踩破采光瓦，墜落地面。

　　（二）間接原因

　　1.違法發包。深圳市綠城新型建材有限公司將廠房鐵皮棚頂補漏工程發包給不具備安全生產條件和相應資質的個人，違反了《安全生產法》第四十六條第一款：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。

　　2.無資質施工。包工頭吳昌相無施工資質承攬工程組織施工，違反《建設工程質量管理條例》第二十五條：“施工單位應當依法取得相應等級的資質證書，并在其相應的資質等級證書許可的范圍內承攬工程”的規定。

　　3.安全教育培訓缺失。陳忠龍系臨時聘請的施工作業人員，其未從事過廠房鐵皮棚頂補漏作業，吳昌相未對陳忠龍進行高處作業安全教育培訓和技術交底，致使其不熟悉高處作業的危險因素、沒掌握高處作業的安全操作技能，忽視作業安全。

　　4.安全管理職責不明確，施工現場監管不力。雙方未簽訂合同及安全生產管理協議約定各自的安全生產管理職責，作業現場安全監管缺失，陳忠龍在高處作業過程中，無人管理，其違章作業行為未能得到及時有效的制止。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市綠城新型建材有限公司違法發包，吳昌相無資質組織施工，施工人員違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者陳忠龍違章冒險作業，忽視高處作業中存在的危險因素，在未佩戴安全防護用品和未做安全防護措施的情況下，冒險站在磨漿車間鐵皮棚頂位置進行補漏作業，踩破采光瓦，墜落地面，應承擔該起事故的主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）深圳市綠城新型建材有限公司違法發包，將廠房鐵皮棚頂補漏工程發包給不具備安全生產條件和相應資質的個人，建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條之第一款規定對其進行處罰。

　　（三）深圳市綠城新型建材有限公司總經理陳依朗作為此次補漏工程的發包方主管人員，將補漏工程發包給不具備安全生產條件和相應資質的吳昌相，未定期進行安全檢查，建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百條之第一款規定對其進行處罰。

　　（四）包工頭吳昌相無資質組織施工，安全教育培訓和技術交底缺失，施工現場無人管理，監管缺失，其行為已涉嫌犯罪。建議移送公安機關依法追究其刑事責任。

　　六、監管部門履職情況

　　2019年3月25日，平湖街道安監辦執法一分隊到深圳市綠城新型建材有限公司檢查，發現該公司存在車間和成品區的2.8t起重機電源線駁接導線裸露，未張貼或懸掛起重作業安全操作規程，未設置安全防護設施，未設置作業安全警示標志；卷揚機操作規程不規范、作業現場未設置“當心機械傷害”等安全警示標志、未設置安全防護設施、電機電源線裸露等安全隱患；且未提供天然氣鍋爐及其附件(壓力表、安全閥)檢測報告及本企業生產安全事故應急預案2019年演練計劃。

　　2019年3月28日，平湖街道安監辦發出(現場檢查記錄(深龍)應急檢記(2019)2061號)、《責令限期整改指令書(深龍)應急責改(2019)1898號》，責令該公司于2019年5月7日前完成隱患整改。

　　2019年4月2日，因該公司球磨機循環水池水泵電機防護不全(防護罩不完整)，水池蓋板不全有缺口，缺少安全警示標志，存在安全隱患，平湖街道安監辦執法一分隊執法人員責令該公司停止使用球磨機配電柜設備。

　　2019年5月10日，平湖街道安監辦執法一分隊執法檢查人員到該公司復查，復查當日該公司已按文書要求完成隱患整改，并發出《整改復查意見書(深龍)應急復查(2019)2704號》。

　　2019年5月19日，深圳市綠城新型建材有限公司廠房鐵皮房補漏作業，企業未到社區進行零星工程備案。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加強合同管理，明確安全職責。發包單位要選擇有相應施工資質和安全生產條件的承包商合作，按照要求與承包單位依法訂立書面合同，在合同中明確雙方的權利和義務，并簽訂安全管理協議，確定雙方的安全管理職責，積極落實企業安全生產主體責任，特別是外包工程安全管理責任，并嚴格執行。

　　（二）提高安全責任覺悟，依法依規施工。施工單位應依法取得資質證書，并在資質范圍內承攬工程并組織施工；加強施工現場安全管理工作，制定安全操作規程并督促施工人員嚴格遵守；加強安全教育培訓工作，組織施工人員進行安全技術交底；做好現場危險作業的安全防護措施，督促檢查施工人員正確的使用和佩戴個人安全防護用品。

　　（三）各相關部門和單位要深刻吸事故教訓，緊盯事故易發地點和重點行業，樹立屬地安全生產監管“一盤棋”思想，加強督促檢查，層層細化責任，強化部門聯動，狠抓各行業監管工作的落實。各級領導干部要率先垂范，務實戒虛，帶頭深入一線督促檢查，深入分析研判安全生產面臨的嚴峻形勢和潛在的各類安全風險隱患，對因責任不落實、隱患不整治、措施不得力、監管不到位而發生的生產安全責任事故，要依法嚴肅追究責任。

　　深圳市綠城新型建材有限公司“5·19”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2019年8月26日