2019年5月22日8時30分左右，位于龍崗區龍城街道萬科時代廣場3B棟48樓天面發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、住房建設局、規劃土地監察大隊、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組，組長由區應急管理局局長劉少文擔任，副組長由區應急管理局副局長鄭子榮和區紀委監委派駐五組組長劉蘇賢擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　萬科時代廣場位于龍城街道尚景社區，占地面積66643.5㎡，總建筑面積177621.15㎡，其中3B棟高199.7m，地上47層，地下2層。該項目施工總承包單位為中天建設集團有限公司，2018年10月30日完成了竣工驗收備案。

　　2018年11月1日業主對該項目進行驗收，在驗收時發現48樓天面屋面梁、柱混凝土有輕微開裂、漏水現象，遂要求施工單位進行整改。針對發現的問題，中天建設集團有限公司提出了對48樓天面鋼結構進行維護、加固的整改方案。隨后，中天建設集團有限公司與深圳市順昌隆勞務有限公司簽訂了勞務分包合同，雙方約定由深圳市順昌隆勞務有限公司提供該整改工程中的勞務，現場具體施工安排由中天建設集團有限公司負責，工人接受中天建設集團有限公司的統一管理。計劃工期為92天，人工費每人300元/天，工程款按實際完成工作量結算，整改工程于2019年4月20日開工。

　　（二）事故相關單位及人員基本情況

　　1.中天建設集團有限公司成立于1998年4月3日，社會統一信用代碼：91330783147520019P，為其他有限責任公司；法定代表人：莊嚴；注冊資本：325300萬元人民幣；注冊地址：浙江省東陽市吳寧東路65號；經營范圍：建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、城市軌道交通工程專業承包等；具有建筑工程施工總承包特級建筑企業資質證書（證書編號：D133032829），有效期至2021年2月1日。

　　2.深圳市順昌隆建筑勞務有限公司成立于2015年4月15日，社會統一信用代碼：91440300335232145R，為有限責任公司；法定代表人：何青；注冊資本：1000萬元人民幣；注冊地址：深圳市龍崗區龍城街道龍翔大道萬科天譽中央廣場D座低區906號；經營范圍：建筑工程、建筑勞務分包等。

　　3.陳旭東，男，42歲，漢族，浙江磐安人，系中天建設集團有限公司派駐此項目的負責人，負責維保加固工程的施工管理工作。

　　4.王君杭，男，32歲，漢族，浙江東陽人，系深圳市順昌隆建筑勞務有限公司勞務分包負責人。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2019年5月22日7時30分左右，工人肖志清、戴明（死者）、劉繼華、吉米克古四人來到萬科時代廣場3B棟48樓天面進行施工作業。肖志清負責分揀搬運施工所用的化學栓劑，劉繼華、吉米克古兩人一組負責將化學錨栓安裝到之前施工在框架橫梁上鉆好的孔洞內，戴明獨自一人負責到混凝土框架橫梁上進行鉆孔。三人佩戴好安全帶和安全帽后通過自制的鋼梯上到混凝土框架橫梁上（高約8m）開始施工作業。8時30分左右，吉米克古下到樓面找梯子時發現戴明從橫梁上墜落，躺在地面上，便立即呼叫工友一起將其送至1樓樓面，后經120送至醫院搶救無效死亡。

　　經查，由于戴明所在施工作業區域未設置生命繩，且事發時其所需鉆孔的孔位靠近橫梁的中間部位，橫梁的尺寸（600×300mm）較小無法固定掛籠，其便將安全帶系掛在幕墻埋板螺栓（M12的螺栓，外露長度約40mm）上，跨坐在橫梁上側身使用沖擊鉆鉆孔，鉆孔時因沖擊鉆碰到梁內鋼筋發生反轉導致其失穩、安全繩未掛牢隨之掛扣滑脫而墜落至地面。

　　（二）善后情況

　　死者：戴明，男，46歲，漢族，四川省江油市人，深圳市順昌隆建筑勞務有限公司工人，負責此次維修加固工程的鉆孔作業。

　　2019年6月6日，深圳市順昌隆建筑勞務有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬146萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2019年5月22日8時30分左右，事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話，120救護車到達現場后，立即對戴明進行搶救，后因傷勢過重搶救無效死亡。

　　區應急管理局接報后，立即組織人員趕赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章冒險作業。戴明在橫梁上作業時，未使用吊籠或者其他安全防護工具，違章冒險跨坐在橫梁上作業，將安全繩系掛在不合符要求的掛點上，安全繩未掛牢，是該事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產管理不到位、職責不明確。企業安全生產主體責任未落實，未制定相應的安全管理規章制度和操作規程，未明確現場管理人員的職責，現場作業人員無章可循。

　　2.安全教育培訓不到位。施工單位未對作業人員進行三級安全教育培訓，高處作業技術交底內容不具體，安全技術措施和專業知識培訓不夠，安全教育培訓制度流于形式。

　　3.作業現場安全管理不到位。戴明獨自一人在花架混凝土橫梁上進行鉆孔作業，現場無人監護和巡視，在其作業過程中，未做好個人的安全防護措施就冒險作業，其違章作業行為未能得到及時有效的制止。

　　4.隱患排查整改不力。施工單位雖然在高處作業區域內有設置生命繩，但是設置不合理，距離戴明高處作業位置過遠，導致安全繩無法系掛，施工單位對其中存在安全隱患辨識不到位，未采取相應措施予以消除。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因企業未落實安全生產主體責任，安全生產責任制不健全，安全教育培訓不到位，安全管理不到位；作業人員違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者戴明違章冒險作業，將安全繩系掛在不可靠的掛點上，違規跨坐在橫梁上側身使用沖擊鉆鉆孔，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）中天建設集團有限公司安全生產主體責任未落實，安全生產責任制不健全，安全教育培訓不到位，以包代管，忽視作業現場安全管理，隱患排查整治不力，對事故發生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　（三）深圳市順昌隆建筑勞務有限公司安全生產主體責任未落實，安全生產責任制不健全，未按要求組織作業人員進行必要的安全生產教育培訓，對事故發生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　（四）中天建設集團有限公司項目負責人陳旭東，未履行自身安全管理職責，未組織制定安全生產規章制度和操作規程，對本項目安全生產工作督促檢查不力，對事故發生負主要領導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　（五）深圳市順昌隆建筑勞務有限公司勞務分包負責人王君杭，未履行自身安全管理職責，未按要求組織作業人員進行必要的安全教育培訓，未及時發現和制止作業人員的危險作業行為，對事故發生負直接領導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　按照有關規定，龍崗區監察委派駐第五紀檢監察組參與事故的調查工作，根據前期事故調查情況，以及區住建局、龍城街道的履職情況說明，暫未發現相關監管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）健全責任體系，安全責任落實到位。生產經營單位是生產經營活動的主體，在生產經營活動中處于核心地位。企業建立健全安全生產責任體系、實現安全生產責任制度、落實安全生產責任是安全生產的客觀要求。安全生產責任制體系是一個龐大的系統，建立起合理科學的安全責任體系就要求我們企業按照“橫向到邊，縱向到底”和“一崗一責”的原則，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過安全目標責任的落實和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心，強化安全工作的目的性。

　　（二）安全教育培訓是提高安全能力的重要方式。安全教育培訓能夠傳遞安全生產經驗，灌輸安全生產知識，提高安全生產技能。企業各級領導要端正培訓教育工作的認識和態度，在自己自覺接受學習教育培訓，提高安全管理能力的同時，也要做到經常對職工開展安全意識、安全知識和安全技能的教育與培訓活動，扎實開展好新人入職的三級安全教育，做好日常安全教育工作，以事故案例為背景，潛移默化地進行全員日常安全教育。

　　（三）強化底線思維和紅線意識。各相關部門應抓住正反兩方面典型，強化宣傳效果，教育和引導轄區內企業，樹牢安全發展理念，始終繃緊神經，決不能有絲毫松懈、半點馬虎，著力查大風險、除大隱患，種好自己的安全生產“責任田”，切實做到管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全。進一步強化企業的主體責任，把安全生產責任層層傳導、壓實到企業，嚴格監管執法，提高違法成本，促使企業牢牢守住安全生產這道防線。

　　中天建設集團有限公司“5·22”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2019年7月30日