2018年11月18日0時14分左右，龍崗區龍城街道佳兆業未來城項目工地紅線外的市政道路發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　該工程是深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司的一項裸土場地硬化工程，位于深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司開發的未來城一期01、02地塊之間，該處是市政規劃的一條市政道路閣荔路（大運路至華美中路，設計為雙向四車道，長約24米），因該處長期黃土裸露揚塵污染嚴重，按照《深圳市住房和建設局關于立即開展建筑工地揚塵污染防治專項整治的通知》(深建質安【2018】78號），深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司將該處進行裸土場地臨時硬化。

　　裸土場地硬化工程的地塊位置不屬于深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司開發的未來城項目范圍，裸土場地硬化工程是深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司出資，作為一個獨立工程發包給深圳市寶安建筑工程有限公司施工，2018年11月2日，深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司與深圳市寶安建筑工程有限公司簽訂未來城項目裸土場地硬化合同，合同約定：施工面積約315平方米（70×4.5米），混凝土用量70立方米，承包方式為總價包干，合同價款185780元人民幣，合同工期20天。

　　（二）混凝土泵車基本情況

　　事故混凝土泵車是一臺三一牌SY5382THB混凝土泵車，車牌號碼粵NO9299，為重型非載貨專項作業車輛，所有人：林光明，外觀尺寸：12600×2500×3990毫米，于2009年6月16日注冊，具有中華人民共和國機動車行駛證，檔案編號：441505006022。

　　（三）事故相關單位及人員基本情況

　　1.混凝土泵車租賃單位：深圳市捷創機械設備有限公司成立于2017年1月20日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人林光明；注冊資本：100萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300MA5EC2GL3Q；地址：深圳市寶安區西鄉街道寶民路流塘大廈一棟1907；經營范圍的主營業務是泵車租賃；混凝土的配送等。

　　經查，林光明既是深圳市捷創機械設備有限公司的主要負責人，又兼做混凝土泵車的司機。林光明具有準駕車型為B2的駕駛證，檔案編號：441800558165，于2015年12月16日取得建筑機械施工作業操作證，操作證編號：0022015317150。

　　2018年11月17日19時左右，深圳市寶安建筑工程有限公司租用深圳市捷創機械設備有限公司混凝土泵車到裸土場地硬化工程工地進行裸土覆蓋工程的澆筑混凝土施工，車牌號為粵NO9299。

　　2.裸土場地硬化工程發包單位：深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司成立于2011年6月3日，為有限責任公司；法定代表人：肖志軍；注冊資本：1000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300577669446D；地址：深圳市龍崗區龍城街道龍翔大道3001號大運中心體育場4樓；經營范圍：在合法取得使用權的土地上從事房地產開發經營、物業管理、房地產經紀、房地產信息咨詢、自有物業租賃、投資咨詢。具有中華人民共和國房地產開發企業資質證書，資質等級為四級，證書編號：深房開字【2018】1020號，證書于2018年6月19日由深圳市規劃和國土資源委員會發放。

　　3.裸土場地硬化工程承包單位：深圳市寶安建筑工程有限公司成立于1986年10月18日，為有限責任公司；其前身是原寶安區建設局下屬的一家國有企業，2009年改制，現法定代表人：陳東雄；注冊資本：16650萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192475245C；地址：深圳市寶安區新安街道中心區N4區裕安西路與寶安大道交匯處南側寶鴻林大廈(4-17樓)之十一樓A；經營范圍主要有：建筑工程施工；市政公用工程；建筑裝修裝飾工程；地基基礎工程；環保工程；園林綠化工程等；有安全技術防范系統設計、 施工、維修資格；有取得《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2017】020391延，有效期至2020年3月6日。

　　經查，該公司建立健全了安全生產責任制；組織制定了安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃；有督促檢查單位的安全生產工作；有組織制定并實施安全生產事故應急救援預案；有專項安全生產投入計劃資金；有相關施工技術交底；有組織召開各類安全生產工作會議；落實了企業安全生產主體責任。

　　4.黃浩恒，男，22歲，漢族，湖南宜章人，身份證號碼：431003199603056574，深圳市捷創機械設備有限公司混凝土泵車輸送軟管操作工。于2014年9月4日取得建筑機械施工作業操作證，操作證編號：0022014192331。

　　5.黃小勇，男，32歲，漢族，重慶人，深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司佳兆業未來城項目經理。

　　6.王偉鋒，男，42歲，漢族，湖南衡山人，深圳市寶安建筑工程有限公司佳兆業未來城項目裸土覆蓋工程現場負責人。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年11月17日，王偉鋒安排10余人進行裸土覆蓋工程的澆筑混凝土施工，租用林光明的混凝土泵車。19時左右，林光明和黃浩恒一起，由林光明駕駛車牌號為粵NO9299混凝土泵車到達裸土場地硬化工程工地。22時左右，林光明將混凝土泵車停在華美中路上，林光明和黃浩恒便馬上開始進行泵壓混凝土作業，澆了約30米長的混凝土，由于距離過遠，混凝土泵車機械臂長度不夠，達不到作業地點的距離要求，現場人員就告訴林光明可以將混凝土泵車停到另外一側的圍擋外作業。24時左右，林光明將混凝土泵車開到圍擋附近的位置，之后進行簡單試壓，確定沒有問題，林光明就告訴黃浩恒可以進行作業了，黃浩恒到出混凝土的管口位置用遙控器操作出料軟管，出料軟管由李顯端和雷萬全扶著，防止軟管口出混凝土時晃動，其他人在旁邊從事混凝土的鉤平磨面作業。18日0時左右，作業中的混凝土泵車左前支腿地面在集中重載荷作用下產生變形，混凝土泵車左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車失穩，車身嚴重傾斜，隨之泵臂下壓，泵臂擊中在泵臂下施工的施工人員李顯端，站在泵臂左側的雷萬全被濺起的小石子擊中左腿部，現場人員立即抬開混凝土泵車泵臂，抬出李顯端，并立即將李顯端和雷萬全（皮外傷）送到龍崗區中醫院進行搶救。李顯端經搶救無效于當日0時14分死亡;受傷人員雷萬全，皮外傷，經簡單包扎后出院。

　　（二）善后情況

　　死者：李顯端，男，52歲,漢族，湖南安化人，深圳市寶安建筑工程有限公司臨聘工人。

　　受傷人員：雷萬全，男，45歲,漢族，湖南安化人，深圳市寶安建筑工程有限公司臨聘工人。皮外傷，經簡單包扎即出院。

　　2018年11月18日，深圳市寶安建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》，一次性賠償死者家屬138.7萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2018年11月18日0時左右，事故發生后，現場人員立即將李顯端和雷萬全送到龍崗區中醫院進行搶救，經搶救無效，于18日0時14分左右，宣布李顯端死亡;受傷人員雷萬全，皮外傷，經過簡單包扎即出院。

　　0時49分左右，區安監局接到區總值班室電話通報，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.未按要求將混凝土泵車支腿用墊木墊平。混凝土泵車的左支腿打開后未按要求擺放墊木墊平，導致混凝土泵車左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車失穩，車身嚴重傾斜，泵臂下壓，擊中施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2012）第8.5.1和第8.5.2條：“混凝土泵車應停在平坦堅實的地方”；以及“混凝土泵車作業前，應將支腿打開，用墊木墊平”的規定。

　　2.施工人員未按要求與出料軟管保持安全距離，泵車在泵送混凝土的過程中，施工人員在泵臂下方工作。且用手直接引導末端出料軟管。混凝土泵車左前支腿突然下陷，隨之混凝土泵車泵臂下壓，擊中在泵臂下方工作的施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術規程》（JGJ33-2012）第8.4.6條：“施工人員應與混凝土泵出料軟管保持安全距離，施工人員不得在泵臂軟管下方停留作業”的規定。

　　（二）間接原因

　　1.深圳市捷創機械設備有限公司未落實企業安全生產主體責任；未建立健全安全生產責任制；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未組織制定實施安全生產教育和培訓計劃；未督促檢查單位的安全生產工作；未組織制定實施安全生產事故應急救援預案；未組織施工人員進行相應的安全技術交底；未按照泵車安全操作規程進行作業；施工人員安全意識淡薄，麻痹大意，導致事故發生。

　　2.現場安全管理不到位。未具體明確各自的安全管理職責，未組織施工技術交底工作，對作業現場存在的安全隱患排查整治不力，未制止施工現場違規作業行為。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市捷創機械設備有限公司未落實安全生產主體責任；未建立健全本單位安全生產責任制；未制定完善相關安全生產規章制度和操作規程；未組織現場作業人員進行相應的安全技術交底；施工人員未按規定作業而導致生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者李顯端冒險作業，泵車在泵送混凝土的過程中，在泵臂下方用手直接引導末端出料軟管，致使混凝土泵車泵臂下壓,擊中頭部，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市捷創機械設備有限公司企業安全生產主體責任未落實。未建立健全安全生產責任制；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未組織制定實施安全生產教育和培訓計劃；未督促檢查單位的安全生產工作；未組織制定實施安全生產事故應急救援預案；沒有專項安全生產投入計劃資金；沒有相關施工技術交底；沒有落實企業安全生產主體責任。對混凝土泵車司機管理不嚴，未按照泵車安全操作規程進行作業；施工人員安全意識淡薄，麻痹大意，導致事故發生。對事故發生負管理責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　（三）深圳市捷創機械設備有限公司主要負責人兼混凝土泵車司機林光明未按要求將混凝土泵車支腿用墊木墊平。施工過程中混凝土泵車的左支腿打開后沒有按要求擺放墊木墊平，導致混凝土泵車左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車失穩，車身嚴重傾斜，泵臂下壓，擊中施工人員，對事故發生負主要責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法部門依法追究其相關法律責任。

　　（四）深圳市橫崗佳兆業投資咨詢有限公司項目經理黃小勇未按照公司規定履行自身的監督管理職責；對本項目安全生產工作督促檢查不力；未制止現場施工人員的違章作業行為，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　（五）深圳市寶安建筑工程有限公司項目負責人王偉鋒未嚴格按照公司要求組織施工人員進行安全技術交底工作；未制止現場施工人員的違章作業行為，對事故發生負領導責任。建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　六、相關部門履職情況

　　龍城街道領導于2018年8月8日、9月17日、9月26日到佳兆業未來城施工工地開展了安全檢查工作。2018年9月11日、9月26日、10月15日、10月24日、11月7日、11月16日龍城街道城建辦巡查人員到佳兆業未來城施工工地進行了安全巡查，巡查中要求施工單位圍繞著安全文明施工這條主線，提高安全防范意識，做好安全生產各項工作，有現場巡查記錄和現場照片。

　　區住建局于2018年11月30日也提交了相關履職情況說明。該項目未在住建局辦理報建手續。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加強企業安全生產教育培訓

　　施工單位應加強建筑施工企業“三類”人員、施工作業人員的教育和培訓，特別要重點做好對上崗農民工的安全教育培訓，加強對進入工地現場的其他人員、施工協作人員的安全教育，并要大力開展安全法律法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、員工的安全防范意識和避險能力。

　　（二）加強作業現場安全管理

　　要認真落實隱患排查治理制度，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位；要嚴格落實安全生產例檢制度，重要工序和重點部位，必須安排現場安全管理人員，切實加強現場安全管理，治理企業“三違”現象，及時發現問題和隱患，并及時解決和消除。

　　（三）突出重點，狠抓落實

　　各相關部門舉一反三，針對本地區、本行業安全生產工作中存在的薄弱環節和突出問題，采取有力措施，狠抓落實消除事故隱患。做到隱患不消除不生產，不安全不生產。充分利用各種渠道和形式，有針對性地開展建設工程施工安全專項宣傳教育活動，普及安全常識，將宣傳教育經常化、制度化，營造建設工程施工安全的良好氛圍。

　　深圳市捷創機械設備有限公司“11·18”

　　物體打擊死亡事故調查組

　　2019年3月11日