2019年1月4日14時15分左右，龍崗區坂田街道崗頭社區坂雪崗水質凈化廠二期工程施工工地發生一起淹溺事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、環水局、總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐一組組長趙瑾擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　工程名稱：坂雪崗水質凈化廠二期工程，該工程位于坂雪崗工業區內，占地37760.9萬平方米，設計旱季污水處理規模12萬立方米/日。污水處理采用“預處理（粗細格柵+曝氣沉砂）+速沉池+MBR”處理工藝。本工程生化池分為A區、B區兩部分，建筑面積約7892平方米，A區主要由污水處理構筑物和建筑物組成，建筑面積約3500平方米，分為4個廊道，8格精細格柵間，每格精細格柵間的面積約為493平方米，共20個觀察口，每個觀察口需安裝鋁合金觀察窗封閉。

　　建設單位：深圳市坂雪崗水質凈化有限公司；工程總包單位：深圳市建安（集團）股份有限公司；監理單位：深圳市利源水務設計咨詢有限公司。2018年3月9日，深圳市坂雪崗水質凈化有限公司與深圳市建安（集團）股份有限公司、中國市政工程中南設計研究總院有限公司組成的聯合體簽訂了《坂雪崗水質凈化廠二期工程設計采購施工（EPC）總承包合同》。合同約定承包人完成工程建設內容的設計、采購、施工、調試及試運行工作。具體工程建設內容包括：污水處理構筑物、廠區管線工程、廠區電氣工程、廠區建筑物等，合同價款為30803.62萬元人民，計劃竣工時間為2019年4月30日，工程監管由深圳市水務工程質量安全監督站監督管理。

　　2018年3月23日，深圳市坂雪崗水質凈化有限公司與深圳市利源水務設計咨詢有限公司簽訂了《監理服務合同》，委托深圳市利源水務設計咨詢有限公司對工程承包合同范圍內的所有項目以及與本工程相關的附屬工程進行監理，代表業主控制整個項目的進度、質量、安全、協調、投資、合同計劃的實施和管理，監理酬金為462.3113萬元人民幣。

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　　1.深圳市坂雪崗水質凈化有限公司成立于2018年2月7日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：張宏；注冊資本：10063.85萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300MA5F0DLT64；地址：深圳市福田區南園街道東園社區深南中路1019號萬德大廈28層；經營范圍：水質凈化廠項目的投資、工程建設、水質凈化廠的經營管理。從事污水處理服務。

　　2.深圳市建安（集團）股份有限公司成立于1988年5月24日，為非上市股份有限公司；法定代表人：楊定遠；注冊資本：30000萬元人民幣；統一社會信用代碼：9144030019219737XM；地址：深圳市福田區深南大道8000號建安大廈12樓；經營范圍：大中型項目設備、電器、儀表和大型整體生產裝置等安裝任務；建筑施工及市政工程施工。具有建筑施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級資質，證書編號：D144029719，有效期至2021年2月1日。有取得《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2017】020095延，有效期至2020年1月16號。

　　3.深圳市利源水務設計咨詢有限公司成立于1993年5月21日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：黃紅杉；注冊資本：2000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192227495F；地址：深圳市福田區深南中路1019號萬德大廈803室；經營范圍：工程咨詢、工程監理、工程總承包及項目管理等。具有市政公用工程監理甲級資質，證書編號：E144001039，有效期至2023年11月13日。

　　二、事故經過及善后處理情況

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　　2019年1月4日13時左右，泥工班長肖寅勝帶領工人鄭潮華、賈榮普、王念超和陳玉新等人到坂雪崗水質凈化廠二期工程生化池A區施工現場。肖寅勝現場給班組人員做了安全技術交底后，安排鄭潮華、賈榮普、王念超、陳玉新清理A區生化池北池地面的建筑垃圾，準備澆筑混凝土打地坪。14時15分左右，陳玉新在清理到生化池北池一號觀察口附近時，突然移開觀察口的安全防護欄并掀起觀察口的蓋板，肖寅勝在遠處看到便出聲喝止，但是陳玉新未停下來，最終墜落池內。經全力搜救，最終于1月5日23時14分將陳玉新打撈上來，后經120確認死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：陳玉新，男，19歲,漢族，廣西北流市人，雜工。

　　2019年1月9日，深圳市建安（集團）股份有限公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》，一次性賠償死者家屬108.6 萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2019年1月4日14時15分左右，事故發生后，現場人員立即撥打報警電話，后經區、街道相關部門全力搶救于1月5日22時20分左右，在生化池北池第一廊道內發現陳玉新。23時14分，將陳玉新打撈上來并經120確認死亡。

　　1月4日16時04分左右，區安監局接到坂田街道安監辦電話通報，立即派人趕赴現場進行核查，并對現場進行調查取證，第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　經現場勘查和調查詢問得知，事故發生地點在A區生化池北池的一號觀察口，該池深度為8.25米，設計水位深度為7.1米，觀察口尺寸為1.5×1.5米，約2.25平方米。該工程基本完工，處于收尾階段，正在調試運行。觀察口未開始安裝鋁合金觀察窗。觀察口處設置了安全防護欄圍護、懸掛了安全警示標志，并用木質蓋板（1.7×1.6米）對洞口進行封蓋，符合《施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）的規定。作業前肖寅勝對作業人員進行了安全技術交底，告知了施工現場存在的危險因素和相關安全注意事項，并且清理地面建筑垃圾也不需要將觀察口防護欄和蓋板移走，但陳玉新仍然將防護欄移開，掀起觀察口蓋板，掉入生化池內。

　　（一）事故原因

　　作業人員安全意識淡薄，忽視安全。該作業現場安全防護設施規范，安全警示標志明顯，作業前亦已告知了施工現場存在的危險因素，作業人員應當知道該處存在的危險，但其仍然將安全防護欄移開，并掀起觀察口蓋板導致事故發生。

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　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因作業人員安全意識淡薄，忽視安全而導致的自負責任的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

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　　經查，深圳市建安（集團）股份有限公司落實了企業安全生產的主體責任，建立健全了安全生產責任制和各項安全生產規章管理制度以及安全操作規程，保證了安全生產資金的投入，配備了專職的安全生產管理人員，定期組織了安全教育培訓和安全檢查，采取了安全防護欄圍護、懸掛安全警示標志、木質蓋板封閉洞口的措施，設置可靠的安全防護設施，對事故的發生沒有責任，建議不予處罰。

　　（二）事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　死者陳玉新安全意識淡薄，忽視安全。作業前已做了安全技術交底，告知了施工現場存在的危險因素和相關安全注意事項，但其仍然將安全防護欄移開，并掀起觀察口的蓋板，掉入生化池內。應對該起事故負全部責任。鑒于陳玉新在事故中死亡，不予追究其責任。

　　六、監管部門履職情況

　　深圳市水務工程質量安全監督站對該工程共開展質量與安全監督檢查10次。監督檢查發現了預留洞口安全防護措施不到位、高處作業人員違章作業、腳手架搭設不規范、塔吊存在安全隱患等問題，并按規定進行了處理。深圳市水務工程質量安全監督站共發出監督文書13份，其中檢查結果通知書9份、質量與安全預警通知書2份、質量與安全整改通知書1份和停工整改通知書1份。

　　2018年6月26日、8月20日、9月11日、9月20日、11月16日和12月10日，深圳市水務工程質量安全監督站監督人員現場監督檢查時均發現施工現場預留洞口安全防護措施不到位，針對此問題共發出檢查結果通知書6份、質量與安全預警通知書1份和質量與安全整改通知書1份，要求相關單位對照檢查發現的問題及時進行整改。經復查后，相關問題都已整改完畢。

　　七、事故教訓和整改措施

　　深圳市建安（集團）股份有限公司應認真總結事故的經驗教訓，舉一反三，深刻的認識到安全管理上存在的不足和漏洞。禁止施工人員擅自拆除洞口防護等不安全行為，在每日班前安全早會著重強調，嚴格落實臨邊洞口防護拆除審批制度，現場臨邊洞口責任人對各自管轄區域的洞口防護做到時時看管維護，避免擅自拆除洞口防護的現象再次發生。

　　加強用工管理，對已入職的施工人員素質和從業經驗嚴格把關，并對工地所有人員重新考核和審查，加強項目月檢、周檢及日常巡查力度，定期組織臨邊洞口事故應急演練，每周組織一次事故警示教育會，增強現場人員的安全意識，保證具備必要的安全生產知識，從根本上認識與辨別施工現場存在的危險因素并做好預防與規避措施，從本質上杜絕人的不安全行為，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實防止類似事故再次發生。

　　深圳市建安（集團）股份有限公司

　　“1·4”淹溺死亡事故調查組

　　2019年2月24日