2018年10月5日7時15分左右，龍崗區布吉街道德興社區棕科云端大廈項目施工工地發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐二組副組長段小華擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）工程基本情況 

　　2016年4月28日，深圳棕科置業有限公司將位于深圳市龍崗區布吉街道西環路的棕科云端大廈項目整體發包給江西洪明建筑工程有限公司，雙方簽訂了深圳市建設工程施工（單價）合同，合同約定總建筑面積為180944.79平方米，共5棟塔樓，合同價款為90715.07萬元人民幣。該工程系市報建項目，2016年4月26日經深圳市住房和建設局審查取得《建筑工程施工許可證》，由深圳市建筑工程質量安全監督總站負責監督。 

　　（二）事故相關單位及人員基本情況 

　　1.總承包單位：江西洪明建筑工程有限公司成立于2008年4月24日，為有限責任公司；法定代表人：王華珍；注冊資本：2億元人民幣；統一社會信用代碼：91361002672442960R；注冊地址：江西省撫州市臨川區臨川大道學府世家7號；公司經營范圍：房屋建筑工程、水電安裝、市政公用工程、水利水電工程、地基與基礎工程、土石方、建筑裝修裝飾、建筑幕墻、園林古建筑、鋼結構、消防設施工程、建筑防水工程、防腐保溫、附著升降腳手架、金屬門窗、機電設備安裝、建筑智能化、公路與橋梁工程、城市園林綠化工程等。公司具有建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級建筑企業資質證書（證書編號：D136089054），有效期至2021年6月17日。公司有取得《安全生產許可證》（贛）JZ安許證字【2005】060034-3/8，有效期至2020年2月5號。經查，江西洪明建筑工程有限公司有制定幕墻工程專項施工方案和安全操作規程，并對施工人員進行了安全教育培訓、考核和幕墻工程施工安全技術交底工作；江西洪明建筑工程有限公司有與分包單位簽訂了《鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同》和《施工安全管理協議書》；日常施工過程中也制定了項目安全檢查制度，公司項目部也開展了安全檢查并做了記錄。 

　　2.幕墻工程專業分包單位：廣東中磊工程總承包有限公司成立于1999年3月2日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：龐紅洲；注冊資本：4100萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440101714235557L；注冊地址：廣州市番禺區南村鎮南草堂村興南大道581號802；公司經營范圍：建筑物排水系統安裝服務、房屋建筑工程設計服務、建筑物電力系統安裝、房屋建筑工程施工、室內裝飾、設計、建筑物自來水系統安裝服務、建筑工程的設計、施工與分包業務等。公司具有建筑裝飾裝修工程專業承包貳級、建筑幕墻工程專業承包貳級等建筑企業資質證書（證書編號：D344115552），有效期至2021年10月19日。公司有取得《安全生產許可證》（粵）JZ安許證字【2016】010012，有效期至2019年1月21號。2018年8月27日，工程總承包江西洪明建筑工程有限公司將鋁合金幕墻工程發包給廣東中磊工程總承包有限公司施工，雙方簽訂了鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同。合同約定幕墻綜合單價為1180元/平方米、百葉綜合單價為65元/平方米，竣工結算按綜合單價乘以實際施工面積計算，暫定工程費用為330萬元人民幣。 

　　3.監理單位：深圳市建力建設監理有限公司成立于1997年3月24號，為有限責任公司；法定代表人：徐崇福；注冊資本：300萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300279320465Y；注冊地址：深圳市福田區梅林街道北環路梅林多麗工業區廠房3棟第2層201房；公司經營范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理乙級、招標代理乙級、工程技術咨詢、工程材料咨詢、工程造價咨詢、工程監理、工程招標代理等。公司具有房屋建筑工程監理甲級資質（證書編號:E144009455-4/3），有效期至2019年9月12日。2016年2月1日，深圳棕科置業有限公司與深圳市建力建設監理有限公司簽訂深圳市建設工程監理合同，委托其公司對棕科云端大廈項目實施監督管理，監理酬金暫定價為貳佰肆拾玖萬柒仟捌佰伍拾伍元人民幣，實際結算以13.29元/平方米的單價乘以竣工驗收面積計算。經查，深圳市建力建設監理有限公司有對施工單位報驗的幕墻工程勞務分包單位資質、專項施工方案和安全操作規程進行了審核；有按要求對施工項目進行周和日安全檢查并做了檢查記錄和給施工單位下達了隱患整改書并督促施工進行了整改。 

　　4.張建龍,男，33歲，漢族，河南宜陽人，身份證號碼：410327********8254，系江西洪明建筑工程有限公司棕科云端大廈項目部項目經理，2017年取得項目負責人安全生產考核合格證書，注冊一級建造師。 

　　5.周克健，男，62歲，漢族，湖北黃石人，身份證號碼：420202********0814，系深圳市建力建設監理有限公司棕科云端大廈項目總監，注冊監理工程師。 

　　6.劉艷軍，男，52歲，漢族，湖南澧縣人，身份證號碼：430723********7837，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項目負責人。 

　　7.吳納初，男，48歲，漢族，湖南新化人，身份證號碼：432524********6732，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項目幕墻安裝工人。 

　　（三）現場勘查情況 

　　發生事故的1S棟女兒墻距離樓頂地面高約1.8m，女兒墻結構寬200mm，裝飾完成后寬350mm，女兒墻上端中間位置裝有避雷帶，避雷帶采用φ12的鍍鋅圓鋼，女兒墻外側有0.9m寬的外腳手架（外腳手架用于施工操作面，操作面上滿鋪鋼筋網片），外腳手架與女兒墻間有200mm縫隙，用水平兜網防護，外腳手架外側有一高出女兒墻1.8m的防護。經查，事發時死者違反施工單位的安全管理規定，搬運材料時不走施工操作面，擅自在女兒墻上行走時墜落至樓頂地面。 

　　二、事故經過及善后處理情況 

　　（一）事故經過 

　　2018年10月5日6時30分左右，幕墻安裝工人吳納初和盧家利（死者）到棕科云端項目1S棟售樓處裙樓3樓樓頂開始工作。6時50分左右，幕墻班組長葉華宗安排吳納初和盧家利安裝玻璃幕墻的鋁合金外扣板（尺寸2m*0.08m；重5kg），施工位置在1S棟售樓處裙樓3樓女兒墻頂部大理石板和女兒墻立面交接部位。吳納初和盧家利在女兒墻上先把3條鋁合金外扣板運到準備施工的地點，7時15分左右，吳納初和盧家利各拿一條鋁合金外扣板在女兒墻上拉著走，吳納初走在前面聽到“砰”的一聲，回頭發現盧家利從女兒墻上墜落至樓頂地面上，嘴口流血，呼叫其也未應答，便立即呼叫其他工友過來救援，同時撥打120急救電話，后經送醫院搶救無效死亡。 

　　（二）善后情況 

　　死者：盧家利，男，50歲,湖南新化人，身份證號碼：432524********6130，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項目幕墻安裝工人。 

　　2018年10月，江西洪明建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《協議書》，一次性賠償死者家屬共計壹佰零伍萬玖仟捌佰捌拾捌元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應急救援處置情況 

　　事故發生于2018年10月5日7時15分左右，事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話將盧家利送往醫院進行搶救，后經送醫院搶救無效死亡。 

　　區安監局接到區總電話通報，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。 

　　四、事故原因及性質 

　　（一）直接原因 

　　1.未按要求正確佩戴安全帽。死者盧家利雖然佩戴了安全帽，但未按要求系牢安全帽下額帶，導致其從女兒墻上墜落時，安全帽被甩落，未能起到防護作用。 

　　2.違章冒險作業。施工人員擅自在沒有任何安全防護設施的女兒墻上搬運鋁合金外扣板，在搬運過程中身體失穩不慎墜落。 

　　（二）間接原因 

　　1.安全生產主體責任落實不到位，安全生產責任制不健全；施工現場安全管理、隱患排查治理不到位，相關責任單位未嚴格貫徹與落實項目部制定的各項安全管理規章制度，對施工現場安全生產工作督促、檢查不力，未能及時制止和糾正施工現場作業人員的違規行為，未能及時消除事故隱患。 

　　2.安全教育培訓不足。對施工人員安全教育培訓不到位，導致施工人員對危險有害因素辨識能力不足，違章冒險作業且未正確使用勞動防護用品。 

　　（三）事故性質 

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因廣東中磊工程總承包有限公司安全生產主體責任落實不到位，施工現場安全管理和安全教育培訓不到位，安全隱患排查整治不力，施工人員違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　　（一）死者盧家利安全意識淡薄，未按要求正確佩戴使用安全防護用品，擅自在沒有任何安全防護設施的女兒墻上搬運鋁合金外扣板，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。 

　　（二）廣東中磊工程總承包有限公司施工現場安全管理和安全教育培訓不到位，未能督促施工人員正確佩戴安全防護用品，未能及時發現施工人員在女兒墻上搬運鋁合金外扣板的違章冒險作業行為，對事故發生負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定進行處罰。 

　　（三）廣東中磊工程總承包有限公司項目負責人劉艷軍未認真貫徹履行施工現場的安全管理職責，對施工人員安全教育培訓不到位，對施工現場安全隱患排查整改不力，未能及時制止和糾正施工現場作業人員的違規行為，對事故發生負直接領導責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。 

　　（四）江西洪明建筑工程有限公司項目經理張建龍未認真履行安全生產管理工作的職責，對施工現場安全生產工作督促、檢查不力，對事故發生負領導責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。 

　　（五）深圳市建力建設監理有限公司總監周克健未盡到監督復核的監理職責，未及時督促施工單位消除事故隱患，對事故發生負領導責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定進行處罰。 

　　六、相關部門履職情況 

　　2018年3月以來，深圳市建筑工程質量安全監督總站對該項目監督檢查18次，簽發19份文書，其中責令整改通知書16份，責令停工通知書2份，行政處罰1宗；2018年第一季度、第二季度，該項目兩次被納入掛牌督辦項目。深圳市建筑工程質量安全監督總站對抽查發現的問題均按照相關法律法規要求進行了處理，除簽發相應的監督執法文書外，對存在問題亦進行了整改閉合跟蹤。 

　　七、事故教訓和整改措施 

　　（一）建立健全工程項目部安全生產責任制度，建立考核制度，明確各級人員的安全職責，確定責任目標和考核指標，加強管理人員的責任意識。 

　　（二）建立施工現場巡查制度，加大安全隱患排查治理力度，項目負責人組織安全管理人員和相關人員現場巡查監督，發現隱患積極組織整改，并下發隱患整改通知單，定人、定時間、定措施進行整改。 

　　（三）不斷的完善工程項目安全教育培訓體系建設，加強對施工人員的安全教育和技術培訓，增強施工人員的安全意識，保證施工人員具備必要的安全生產知識，從根本上減少施工人員的危險作業行為。 

　　（四）加強施工現場安全管理和規范作業的監管力度，嚴格按照安全操作規程和施工方案進行施工，對于施工現場危險性較大部位應做好安全防護措施和警示標志，現場督促施工人員正確的使用和穿戴安全防護用品，及時發現并制止施工人員違章作業行為。 

　　（五）相關部門要嚴格執行“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的制度，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實“行業主管”和“屬地監管”職責，深入開展建設工程領域安全生產大排查大整治大執法為抓手，做到守土有責，堅決避免安全生產監管抓而不緊、抓而不實的問題，真正建立起“黨政同責、部門監管、企業負責、群眾參與、社會監督、齊抓共管”的安全生產責任體系。 

　　               廣東中磊工程總承包有限公司“10·5” 

　　高處墜落死亡事故調查組 

　　2018年11月17日