2018年10月31日9時20分左右，龍崗區坪地街道吉祥三路與鹽龍大道交匯處華僑城低碳樂城項目工地發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐六組陳夫民擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　2017年3月17日，區府領導在1918會議室聽取了深圳國際低碳城文化會議中心配套酒店項目、低碳樂城項目的情況匯報。會議原則同意：1、低碳樂城按照“精品酒店＋酒店式公寓＋辦公”的“綠色低碳微綜合體”的定位進行全面改造，采取投資運營一體化模式，由區城投公司按照程序盡快委托實施主體進行項目實施和運營。2、區國資委將該項目資產劃撥至區城投公司。2017年12月15日，深圳華僑城城投低碳發展有限公司取得由深圳市龍崗區發展和改革局批復的深圳市社會投資項目備案證（深龍崗發改備案【2017】0618號）。備案證中建設項目內容為低碳樂城項目位于深圳國際低碳城核心啟動區南面，現狀建筑物為十一層全現澆鋼筋混凝土框架結構，總建筑面積為19280．6平方米。區城投集團通過公開競標方式確定了深圳華僑城城投低碳發展有限公司作為該項目的投資運營主體，深圳華僑城城投低碳發展有限公司計劃投資約8800萬元人民幣，對項目進行建筑結構加固及升級改造、周邊環境提升和業態引進，打造成為集精品酒店、特色公寓、研發辦公、配套商業功能的綠色建筑微綜合體，為國際低碳城核心區域提供配套服務。2017年12月19日，在深圳市龍崗區重點區域開發建設總指揮部會議紀要中記錄，關于低碳樂城配建調蓄池問題。會議議定，由區城投集團在項目東北端的綠地處建設占地面積約600平方米的調蓄池，調蓄池應盡量全地下鋪設并進行屋頂綠化。請區環保水務局、土地規劃監察大隊、市土地儲備中心龍崗分中心給予支持。該項目由深圳市龍崗區工程質量監督檢驗站負責監督。

　　（二）事故相關單位及人員基本情況

　　1.泰興一建建設集團有限公司成立于2002年11月26日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：周榮生；注冊資本：58000萬元人民幣；統一社會信用代碼：91321283745563684C；地址：泰興市濟川南路87號；經營范圍：建筑、市政公用、鋼結構、安裝、裝修、裝飾工程及園林建造施工、承包境外工業和民用建筑工程和境內國際招標工程、上述境外工程所需的設備、材料出口、對外派遣實施上述境外工程的勞務人員；建筑材料、混凝土預制構件；鋁合金、塑鋼、鋼門窗制作、安裝；建筑機械、服裝制造；建筑材料批發、零售；消防設施施工；機電設備安裝、租賃；物業管理；汽車配件、農機配件批發、零售；電機、電器修理；房地產開發經營；汽車修理；光伏發電；園林綠化；工程設計。具有建筑工程施工總承包特級建筑企業資質證書（證書編號：D132009800），有效期至2022年1月22日。有取得《安全生產許可證》（蘇）JZ安許證字【2005】120110，有效期至2020年6月9號。2018年4月3日，深圳華僑城城投低碳發展有限公司與泰興一建建設集團有限公司簽訂低碳樂城一標段施工單價合同。合同約定施工地點位于深圳市龍崗區坪地街道國際低碳城，工程承包范圍：項目一標段施工總承包工程，總工期：81天，合同價格：壹仟玖佰壹拾肆萬叁仟肆佰元壹角柒分人民幣。

　　2.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司成立于1995年7月31號，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：劉君；注冊資本：600萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300192366911H；地址：深圳市福田區彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715；經營范圍：工程監理（憑工程監理綜合資質經營，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務；工程招標代理甲級，造價咨詢乙級，工程咨詢乙級（以上憑資質證經營）；具有工程監理綜合資質（證書編號:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。2018年3月29日，深圳華僑城城投低碳發展有限公司與深圳市恒浩建工程項目管理有限公司簽訂委托監理服務合同，合同約定監理酬金為壹佰貳拾叁萬貳仟玖佰零陸元柒角肆分人民幣，服務期限自2018年2月10日至2020年8月29日止。經查，深圳市恒浩建工程項目管理有限公司有對施工單位報驗的單位資質、專項施工方案和安全操作規程進行了審核；監理安全管理制度健全完善，監理日記及檢查記錄齊全；按要求對施工項目進行周檢和日檢；嚴格執行監理的旁站和巡視等制度；多次下達了隱患整改通知單及停工通知單；有組織相關單位進行施工方案的技術交底；有組織召開安全周例會等。落實了企業安全生產主體責任。

　　3.卜玉軍,男，39歲，漢族，江蘇泰興人，身份證號碼：321283********0212，泰興一建建設集團有限公司低碳樂城一標段項目部項目經理，具有一級建造師注冊證書。

　　4.徐幼春，女，47歲，漢族，湖南沅江人，身份證號碼：432322********0889，深圳市恒浩建工程項目管理有限公司低碳樂城項目總監，具有注冊監理工程師執業證書。

　　5.任朝文，男，53歲，漢族，四川射洪人，身份證號碼：510922********0678，泰興一建建設集團有限公司低碳樂城一標段項目泥水工。

　　（三）清水池基本情況

　　清水池于2018年9月底基本完工，清水池入口位于1層網絡機房內，清水池深約5100毫米，分為兩層，層間高差1200毫米，底部有300毫米左右的積水。頂層洞口尺寸為1020*600毫米，底層洞口尺寸為800*600毫米，頂層洞口處覆蓋了移動木板封蓋并在木板上標有安全警示標志。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年10月31日6時30分左右，任朝文和文真云（死者）到工地設備房進行修補墻洞工作，任朝文負責抹灰補洞，文真云給任朝文做小工輔助送磚石和砂漿。9時左右，文真云給任朝文送了桶砂漿，9時20分左右，任朝文把設備房內的孔洞修補好，就叫文真云送抹布擦墻，文真云沒有回應。任朝文就出來找文真云，任朝文看到老蔡問是否給文真云安排其他的事情做了，老蔡說：“沒有”，任朝文和老蔡及其他工友共同尋找文真云。13時30分左右，任朝文在網絡機房內的清水池入口用電筒照明向清水池底查看，發現文真云在清水池底面部朝下，背部有一道傷痕一動不動的趴在那里。便立即呼叫其他工友和撥打報警電話及120急救電話，后經120現場確認死亡。

　　（二）善后情況

　　死者：文真云，男，60歲,漢族，四川長寧人，身份證號碼：512530********6310，泰興一建建設集團有限公司低碳樂城一標段項目散工。

　　2018年11月7日，泰興一建建設集團有限公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》，一次性賠償死者家屬136萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2018年10月31日9時20分左右，事故發生后，現場人員立即撥打119電話和120急救電話，消防隊員接報后馬上趕赴現場對文真云進行搶救，16時左右，經120現場確認死亡。

　　15時50分左右，區安監局接到區總電話通報，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　安全防護設施設置不規范。經現場勘查，發現文真云尸體的位置位于清水池底部，清水池底部上方大約（5.9米）的位置是清水池入口的洞口，根據現場情況可以判定，文真云是通過清水池洞口墜落至清水池底部死亡。施工單位未按規范要求采取固定措施設置洞口安全防護設施，只是在清水池洞口處放置了臨時的活動蓋板。違反了JGJ80-2016《施工高處作業安全技術規范》第4.2.1第3條“當非垂直洞口短邊邊長為500-1000毫米時，應采用專項設計蓋板覆蓋，并應采取固定措施”的規定。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產主體責任落實不到位。安全生產責任制不完善，安全生產責任書未落實到人并經責任人簽字確認；未建立安全生產責任制目標考核制度，未對責任人進行定期的檢查考核。

　　2.施工現場管理混亂，忽視已完工程的安全管理工作，安全隱患排查治理不到位。未嚴格貫徹與落實項目部制定的各項安全管理規章制度，未認真排查施工現場所存在的安全隱患，并及時跟進安全隱患整改落實的情況。未能及時發現清水池入口處只設置了臨時活動蓋板的安全隱患，臨邊洞口危險部位缺少安全防護設施。

　　3.安全生產教育和培訓檔案不健全，安全教育培訓不到位。未按要求記錄安全生產培訓的內容和時間，以及參加人員及考核情況。施工人員未能熟悉工地的安全生產規章制度，掌握安全操作技能以及了解危險因素、應急處理措施等。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因泰興一建建設集團有限公司企業主體責任落實不到位，安全管理混亂，安全隱患整改不及時，安全教育培訓不到位而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者文真云安全意識淡薄，在安全防護設施不規范的施工場地作業，對作業中存在的危險因素未能引起其自身的重視，對事故發生負有一定責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）泰興一建建設集團有限公司安全生產主體責任落實不到位，施工現場管理混亂，安全隱患排查治理不到位。對事故發生負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　（三）泰興一建建設集團有限公司項目經理卜玉軍組織制定的安全生產責任制不完善，未對施工場地安全隱患進行及時的檢查及整治，安全教育培訓不到位，對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　（四）深圳市恒浩建工程項目管理有限公司總監徐幼春未盡到監督復查的監理職責，未及時督促及跟蹤施工單位安全隱患整改落實情況，對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　六、相關部門履職情況

　　項目名稱為低碳樂城一標段，建設單位為深圳華僑城城投低碳發展有限公司，施工單位為泰興一建建設集團有限公司，監理單位為深圳市恒浩建工程項目管理有限公司。低碳樂城一標段項目為廠房改造加固工程，屬于歷史遺留建筑裝修裝飾小散工程，目前處于工程收尾階段。

　　龍崗區住房和建設局安監站嚴格按照中華人民共和國住房和城鄉建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》（建質[2014]153號）和《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工作規程》（建質[2014]154號）對該項目進行施工安全監督。

　　自2018年4月26日至2018年10月31日，龍崗區住房和建設局安監站對該項目的監督行為共9次，共計下發了《責令停工整改通知書》4份、《責令整改通知書》3份、《不良行為認定書》5份。具體監督情況如下：

　　4月26日龍崗區住房和建設局安監站接到龍崗區住房和建設局流轉的該項目的相關資料后，于4月27日任命了該項目的監督人員，于4月28日組織項目建設、監理、施工單位相關管理人員在安監大樓三樓會議室進行了監督交底，會上發放了《監督交底手冊》和《標準圖集》。同日該項目的監督人員（以下簡稱監督人員）即對該項目進行了首次監督（對安全管理行為、實體的外腳手架、起重設備、臨時用電等進行了監督抽查），發現9處安全隱患，下發了《責令整改通知書》和《個人不良行為認定書》，責令項目部限期改正。

　　5月2日，根據掌握的工程基本信息，監督人員編制了該項目的《建設工程施工安全監督工作計劃書》。

　　5月5日，監督人員對該項目復查時（同時對外腳手架和建筑起重機械進行專項檢查），發現不在該項目施工范圍內的南粵春酒樓精裝修施工現場存在重大的安全隱患，隨即對施工方深圳市艾尚集成裝飾設計工程有限公司下發了《責令停工整改通知書》，責令停止施工，對未履職的項目總監徐幼春下發了《個人不良行為認定書》。

　　5月17日，監督人員對南粵春酒樓精裝修進行了停工整改復查，整改基本到位，復查合格。

　　6月14日，監督人員對該項目進行日常監督抽查時，發現二次精裝工程未辦理備案手續，現場臨時用電存在嚴重的安全隱患，對精裝修單位深圳市建筑裝飾（集團）有限公司下發了《責令停工整改通知書》，責令停止施工。

　　7月3日，監督人員對該項目二次精裝工程進行了停工整改復查，整改基本到位，復查合格。

　　7月31日，監督人員對該項目進行日常監督抽查時，發現現場的安全管理資料較混亂、外腳手架、臨時用電、臨邊洞口、大型設備等存在安全隱患，分別對施工單位和項目經理下發了《責令整改通知書》和《個人不良行為認定書》，責令項目部限期改正。

　　8月9日，監督人員對該項目進行了整改復查，整改到位，復查合格。

　　9月11日，監督人員對該項目進行了日常監督抽查,總體情況較好，現場安全狀況總體可控，下發了《監督檢查意見書》。

　　10月15日，監督人員對該項目進行日常監督抽查時。施工現場的外腳手架、大型設備已拆除，項目正處于收尾階段，但建設單位直接發包的室外燈安裝、綠化、燃氣管網施工等存在較大的安全隱患，且未辦理相關手續，對建設單位下發了《責令停工整改通知書》，責令停止施工。

　　10月31日，事故發生當日，對該項目的施工單位下發了《責令停工通知書》1份（深龍住建安停[SG][2018]08000191號）并紅色警示3個月，對項目經理下發了《個人不良行為認定書》1份（深龍住建安認[SGXM][2018]08000442號）并紅色警示3個月。對項目的監理單位下發了《責令整改通知書》（深龍住建改[JL][2018]08000241號），對項目總監下發了《個人不良行為認定書》1份（深龍住建安認[SGXM][2018]08000443號）并紅色警示3個月。

　　11月1日下午，龍崗區住房和建設局組織了項目建設、監理、施工單位有關管理人員、150多名工友在工地召開“10.31高墜事故”現場警示會。

　　同日上午，龍崗區住房和建設局安監站對建設、監理、施工單位也進行了事故約談會。被約談人員包括建設單位項目負責人、監理企業負責人、項目總監、施工企業負責人、項目經理、項目安全主任等。安監站站領導主持約談會并講話，會上強調：1、建設、監理、施工單位要切實履行安全生產主體責任，嚴格落實安全生產責任制，安全生產考核必須落到實處。2、責任單位加強對工人的安全教育培訓，有針對性的對工人進行安全技術交底。3、特種作業人員持證上崗，建設、監理單位加大對特種作業人員的動態審查。4、加強對現場安全隱患的排查整治，做好各種安全防護措施的維護。5、配合安監局對事故的調查，妥善處理好事故的善后工作。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）完善工程項目部安全生產責任制度，建立考核制度，明確各級人員的安全職責，確定責任目標和考核指標，加強管理人員的責任意識。

　　（二）加強施工現場的安全管理工作，對于施工現場危險性較大部位應做好安全防護措施和警示標志，及時排查生產安全事故隱患，落實隱患治理整改措施，消除事故隱患；加強對施工人員的安全教育和技術培訓，增強施工人員的安全意識，熟悉工地的各項安全生產規章制度，掌握安全操作技能以及了解作業中的危險因素，保證施工人員具備必要的安全生產知識，從根本上避免施工人員的危險作業行為。

　　（三）第四季度各企業進入生產高峰，歷來是安全生產的關鍵時期，各部門和單位要清醒的認識當前安全生產面臨的嚴峻形勢，進一步壓實安全生產責任制，狠抓安全防范各項措施的落實，進一步強化紅線意識和底線思維，切實增強緊迫感、責任感和使命感，采取更有力的針對措施，做好當前安全生產工作。

　　泰興一建建設集團有限公司“10·31”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2019年1月22日