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深圳市龍崗區帕萊克布藝商行“10·31”高處墜落死亡事故調查報告

2018年10月31日15時10分左右,龍崗區龍城街道頤安都會中央2期A棟17B房發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文擔任,副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐五組組長劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故單位及相關人員基本情況

  1.深圳市龍崗區帕萊克布藝商行,注冊于2010年5月27日,經營者劉偉群(男,39歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441522********0658),為個體工商戶;統一社會信用代碼:92440300L34906137E;注冊資本:0.6萬元人民幣;注冊地址:深圳市龍崗區龍城街道家樂園裝飾材料市場內第3層C區16號;經營范圍:布藝、窗簾的零售。

  2.尤曉倩,女,32歲,漢族,廣東深圳人,身份證號碼:421022********2462,頤安都會中央2期A棟17B業主。

  3.李永波,男,36歲,漢族,廣東深圳人,身份證號碼:420581********1615,頤安都會中央2期A棟17B業主。經查,李永波與尤曉倩為夫妻關系,雙方于2009年2月19日登記結婚,結婚證字號:鄂荊公結字050902492。

  4.劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441581********0612,無工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

  (二)安裝窗簾情況

  2015年6月,李永波與尤曉倩購買頤安都會中央2期A棟17B房產,建筑面積約為77平方米。2017年10月,李永波與尤曉倩對該房開始進行裝修。2018年4月,該房硬裝裝修完畢。2018年10月7日,李永波與尤曉倩在深圳市龍崗區帕萊克布藝商行向劉偉群訂購6套窗簾,提貨單顯示窗簾總金額為4100元,預付訂金3500元,剩余貨款待窗簾安裝完畢后結清,并口頭約定于10月31日下午安裝。

  二、事故經過及善后處理情況

  (一)事故經過

  2018年10月30日,劉偉群給散工劉木嘉(死者)打電話,告知10月31日下午頤安都會中央2期A棟17B房有6套窗簾安裝,并口頭約定安裝費100多元。10月31日13時50分左右,劉木嘉帶著窗簾和作業工具一個人到頤安都會中央2期A棟17B房安裝窗簾。大約15時左右,劉木嘉安裝完餐廳及衛生間的百葉窗后,在書房安裝平開落地窗(防護欄桿高約1.2米)窗簾滑軌。15時10分左右,李永波在客廳測量電視掛架安裝高度時,聽到書房傳來“啊”的一聲,馬上跑到書房查看,從窗戶探頭往下看,發現劉木嘉從十七樓墜落到一樓地面,隨即撥打120急救電話,后經120到場確認已經死亡。

  (二)善后處理情況

  死者劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號碼:441581********0612,無工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

  2018年12月20日,劉偉群、李永波與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,一次性賠償死者家屬共計50萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  2018年10月31日15時10分左右,劉木嘉在頤安都會中央2期A棟17B書房安裝窗簾的過程中墜落至一樓地面,現場人員立即撥打120急救電話,后經120現場確認死亡。

  15時30分左右,區安監局接區總值班室電話后,立即組織人員趕赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質

  (一)直接原因

  冒險作業。劉木嘉在安裝平開落地窗窗簾滑軌時,他的腳踩在左側的平開窗下框上(事后現場測量下框高約1.25米,平開窗開啟距離約50厘米),由于未采取防高墜的安全防護措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面。

  (二)間接原因

  未落實安全生產主體責任。經查,深圳市龍崗區帕萊克布藝商行未組織制定安全生產規章制度及操作規程,未對劉木嘉進行安全教育培訓,只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業現場進行安全檢查,未及時發現及制止劉木嘉冒險作業。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市龍崗區帕萊克布藝商行未落實安全生產主體責任,現場作業管理不到位,劉木嘉冒險作業而導致的生產安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

  1.劉木嘉冒險作業,在安裝平開落地窗窗簾滑軌時,他的腳踩在左側的平開窗下框上,由于未采取防高墜的防護措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面,對事故發生負直接責任及主要責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究其責任。

  2.劉偉群,作為深圳市龍崗區帕萊克布藝商行(個體工商戶)日常管理主要負責人,未組織制定安全生產規章制度及操作規程,未對劉木嘉進行安全教育培訓,只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業現場進行安全檢查,未及時發現及制止劉木嘉冒險作業,對事故發生承擔領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規定對劉偉群進行行政處罰。

  六、監管部門履職情況

  龍城街道愛聯社區設立專門的零星工程備案窗口,具體負責受理本轄區零星工程安全管理登記備案,發放《零星工程安全風險告知書》和《零星工程安全檢查要點》,并要求業主簽署《履行安全責任承諾書》,出具《零星工程備案受理回執》。截至目前,愛聯社區各報備點共受理零星工程開工登記備案823個,發放《零星工程安全風險告知書》和《零星工程安全檢查要點》各823份,已竣工的零星工程共265處。

  愛聯社區安全巡查員定期對轄區內的建筑施工活動開展日常巡查,及時掌握轄區零星工程活動動態,對去年11月份以來已登記備案的823家零星工程開展檢查、切實加強零星工程監督管理工作。同時,積極指導督促物業管理公司對管理區域內零星工程進行監督管理,要求物業管理公司定期巡查物業管理區域內的零星工程施工活動,對發現未辦理開工登記備案手續擅自進行施工作業活動、存在違法違規行為或各類安全隱患的,應及時予以制止;對拒不改正的及時報告相關部門依法處理。該起事故零星工程2017年11月已在愛聯社區及物業進行備案,并在2018年4月29日申請驗收,物業在2018年5月14日同意裝修驗收合格,愛聯社區對該零星工程已進行歸檔處理。

  七、事故教訓和整改措施

  (一)應制定安全生產規章制度及操作規程,同時加強作業現場監管,督促相關作業人員落實安全防護措施,及時消除事故隱患,及時發現并制止作業人員違章冒險作業行為。

  (二)小散工程作業人員應提高自己的安全意識,認真學習和提高安全作業知識的學習,能夠辨識作業中存在的危險因素和事故隱患,做好安全防護措施,堅決杜絕違章作業的危險行為。

  (三)街道、社區等有關部門要密切配合,分層管理、分層防控。壓實企業防范重大風險的主體責任,強化企業主要負責人的責任,在過程控制中,逐步落實相關的規范和法規。進一步加強風險形勢分析工作,認真分析事故原因,在“想管、愿管”的基礎上,進一步提高“會管、能管”的本領。

  深圳市龍崗區帕萊克布藝商行 “10·31”

  高處墜落死亡事故調查組

  2018年12月28日