2018年10月27日8時15分左右，深圳市龍崗區坪地街道龍西社區龍嶺北路43號深圳市順大昌盛金屬有限公司發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、市市場和質量監管委龍崗局、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察局派駐六組陳夫民擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1．深圳市順大昌盛金屬有限公司成立于2015年1月7日，為有限責任公司；注冊地址：深圳市龍崗區坪地街道坪西社區龍嶺北路43號49-50第一層；統一社會信用代碼：9144030032635217XD；法定代表人：彭重錕（男，35歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：440307********1112）；主要經營范圍：熱軋板、冷軋板、鍍鋅板、電解板、鋁板銷售、國內貿易等。

　　2．彭治平，男，45歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7591，深圳市順大昌盛金屬有限公司總經理，負責公司全面管理工作。

　　3.彭肖亞，男，30歲，漢族，廣東深圳人，身份證號碼：441523********7579，深圳市順大昌盛金屬有限公司起重機司機。經查，彭肖亞事故發生當天已請假。

　　4．范春寅，女，36歲，漢族，廣東陸河人，身份證號碼：441523********7563，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經理。

　　5.黃淑婷，女，18歲，漢族，廣東揭西人，身份證號碼：445222********0823，深圳市順大昌盛金屬有限公司驗貨員。經查，黃淑婷每次都是在前臺取鋼材訂貨明細單，然后到車間派單給彭肖亞，由彭肖亞負責吊卸鋼板卷材，黃淑婷現場驗貨確認數量。

　　（二）橋式起重機基本情況

　　出事設備為一臺電動葫蘆橋式起重機，荷載為16噸，提升高度6米，起升速度3.5米/分，運行速度20米/分，工作級別A3，跨度18.86米。由深圳市華力特起重機械設備有限公司制造（制造許可證編號TS2410M25-2019 TS2444084-2020130552，型式試驗許可備案編號TS2444084-2016）。設備產品型號為LH16-18.86A3，設備代碼為41904408420130552，產品編號為130552，于2013年6月1日制造。出廠時具有質量證明書、產品合格證、及使用說明書。該電動葫蘆橋式起重機于2017年8月8日取得深圳市市場監督管理局頒發的特種設備使用登記證，證書編號為起4403004579，注冊代碼41904403002013000800。該設備首檢報告由深圳市特種設備安全檢驗研究院于2017年12月20日檢驗，檢驗結論為合格，下次定期檢驗日期為2020年1月。深圳市順大昌盛金屬有限公司和深圳市華力特起重機械設備有限公司于2018年10月10日簽訂了《起重機維保合同》，雙方合同約定深圳市華力特起重機械設備有限公司每月定期進行一次起重機安全檢查，檢查項目包括起升機構限位器靈敏度、鋼絲繩的磨損程度、電機驅動裝置運行情況、安全附件及機械易損部件等進行安全檢查記錄。經查，該起重機配套使用的機械索具C字形吊鉤為深圳市順大昌盛金屬有限公司自行制作，未經過檢驗荷載試驗。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年10月27日8時左右，深圳市順大昌盛金屬有限公司前臺經理范春寅把鋼材訂貨明細單交給剪板機師傅古京坡（死者），讓古京坡到生產車間找吊料員彭肖亞到母材存放區用起重機卸冷軋鋼板卷材（重11.025噸）。由于彭肖亞請假，古京坡自己到達母材存放區發微信給文員黃淑婷讓她過來驗貨，古京坡就在母材存放區操作7號起重機卸冷軋鋼板卷材。8時15分左右，黃淑婷到達母材存放區清點數量時發現第三卷冷軋鋼板卷材是豎著放置的，起重機吊鉤還在晃動，就告訴廠長彭演宣有一卷冷軋鋼板卷材吊翻了，彭演宣到母材存放區查看情況，發現古京坡被壓到吊翻的冷軋鋼板卷材下邊，古京坡后經120現場搶救無效宣布死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者古京坡，男，漢族，26歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6093，深圳市順大昌盛金屬有限公司剪板機師傅。

　　2018年11月9日，深圳市順大昌盛金屬有限公司與死者家屬簽訂了賠償協議，賠償死者家屬130萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年10月27日8時15分左右，古京坡在母材存放區用起重機卸冷軋鋼板卷材的過程中，冷軋鋼板卷材掉落把古京坡壓在下面，現場人員立即撥打報警電話和120急救電話，120到場后搶救無效宣布古京坡死亡。

　　10月27日10時03分左右，區安監局值班組接到坪地安監辦電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1．冒險作業。作業人員安全意識淡薄，違反公司車間管理制度，未經過專業培訓擅自操作起重機械卸冷軋鋼板卷材。

　　2．違章操作。起重機械吊運冷軋鋼板卷材過程中，冷軋鋼板卷材在作業人員上方運行通過，違反了《起重機械安全規程》GB6067.1-2010第17.2.4條：“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過”的規定。

　　3.安全防護措施缺失。吊運冷軋鋼板卷材的自制吊鉤未設置防止貨物滑脫的安全裝置。

　　（二）間接原因

　　1.企業安全生產主體責任不落實，未按要求建立健全企業的安全生產責任制，安全規章管理制度不完善，未組織制定起重機的安全操作規程細則，作業人員無章可循，違反了《起重機械安全規程》GB6067.1-2010第11.1條：“使用單位應根據所使用起重機械的種類、構造的復雜程度，以及使用的具體情況，建立必要的規章制度”的規定。

　　2.未嚴格落實安全隱患排查治理制度，未及時發現自制吊鉤未有安全防護措施的隱患；作業現場安全管理缺失，未及時發現古京坡違章作業行為。

　　3.未組織建立安全教育培訓制度。未按要求組織新進人員進行三級安全教育培訓，未定期舉行安全生產專業技能培訓，告知作業中存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，導致作業人員對事故隱患及風險預判欠缺。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市順大昌盛金屬有限公司未落實企業安全生產主體責任，作業人員違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者古京坡違章冒險作業，擅自操作起重機械卸冷軋鋼板卷材，并在吊運冷軋鋼板卷材過程中，使冷軋鋼板卷材在自己上方運行通過，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市順大昌盛金屬有限公司，企業安全生產主體責任不落實，未按要求建立健全安全生產責任制，安全規章管理制度不完善，安全管理混亂，對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條的規定給予處罰。

　　（三）深圳市順大昌盛金屬有限公司總經理彭治平，作為企業主要負責人，未組織建立健全本企業的安全生產責任制；未制定完善安全規章管理制度和安全操作規程，未及時發現自制吊鉤存在的安全隱患并采取措施予以消除；對作業現場安全管理不到位，對事故發生負有領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條的規定給予處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　（一）市市場和質量監管委龍崗局履職情況

　　市市場和質量監管委龍崗局根據《2018年度特種設備從業單位日常監督檢查計劃》（全市計劃已報市政府備案），計劃檢查數量43家，因深圳市順大昌盛金屬有限公司不屬于公眾聚集場所以及近2年發生過特種設備事故的特種設備使用單位，因此未列入日常監督檢查計劃。根據市市場和質量監管委特設處2018年度特種設備“雙隨機一公開”工作要求，市市場和質量監管委龍崗局坪地所特種設備雙隨機檢查單位43家，深圳市順大昌盛金屬有限公司也未列入雙隨機檢查。根據內部監管聯網的實時信息，該公司使用的起重機械經依法登記和檢驗，未出現過檢驗不合格、過期未檢、投訴等安全隱患情況，設備沒有不正常狀態信息，坪地所對上述設備按照正常使用狀態處理。

　　（二）坪地街道安監辦履職情況

　　該企業自2018年3月網上系統注冊以來，坪地街道安監辦及時督促該企業登錄龍崗區安全監督管理信息系統，填報相關信息，完成隱患自查自報自糾工作。根據《深圳市網格納管企業安全生產現狀分級評定指引》第四章第十四條及《深圳市安全生產網格監管巡查工作指引要求》第二章第六條第二點，安監辦安格員已及時將該企業進行納管。同時，根據企業特點，將該企業列為黃色級別企業。并按照巡查要求對該企業至少半年開展了一次巡查活動（含巡查、復查），共巡查6次，具體如下：

　　2018年3月29日坪地街道安監辦對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產巡查檢查，發現隱患5處，下發工業企業日常安全檢查登記表，督促企業落實整改，于2018年4月6日復查合格。2018年5月28日對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產巡查檢查，發現隱患3處，下發工業企業日常安全檢查登記表，督促企業落實整改，于2018年6月6日復查合格。2018年10月22日對順大昌盛金屬有限公司開展安全生產巡查檢查，發現隱患3處，下發工業企業日常安全檢查登記表，督促企業落實整改，2018年11月12日復查合格。               

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加強領導，嚴格落實安全生產主體責任。各單位要進一步提高安全生產工作重要性的認識，牢固樹立安全生產的責任感和使命感，采取切實有效的措施，加大工作力度，進一步堵塞漏洞，消除事故隱患。

　　（二）各企業應按照相關規定，建立健全安全生產責任制，建立各項安全規章管理制度和安全操作規程，保證安全生產資金投入，加大安全教育和培訓力度，提高員工的安全意識和風險因素識別能力，杜絕危險作業行為。

　　（三）建立健全安全隱患排查治理制度，建立隱患整改臺賬，保證生產設備安全防護設施齊全，保證生產設備符合國家相關的強制標準，對于特種設備要建立好特種設備管理檔案，定期進行檢測和保養。加強作業現場管理和看護，及時發現和制止相關人員冒險作業的危險行為。

　　（四）各街道、各部門要突出重點，強化重點隱患場所的排查整治。針對本轄區、本行業的薄弱環節，組織開展重點部位的隱患排查，同時嚴格按照“四不放過”的原則，加大責任追究力度，對發生安全事故的生產經營單位，依法嚴查嚴處，決不手軟。通過查處事故單位，教育所有生產經營者切實抓好事故防范工作。

　　深圳市順大昌盛金屬有限公司“10·27”

　　起重傷害死亡事故調查組

　　2018年11月2日