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深圳市龍崗區(qū)平湖真山家電維修部“6·15”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

2018年6月15日19時10分左右,位于龍崗區(qū)平湖街道平湖社區(qū)大皇公商業(yè)中心如家商旅酒店發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組陳曉擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故發(fā)生單位及人員基本情況

  1.深圳市龍崗區(qū)平湖真山家電維修部成立于2011年5月24日,為個體工商戶;經(jīng)營者姓名:李汶泉(男,漢族,39歲,廣東海豐縣人,身份證號碼:441521********1356);統(tǒng)一社會信用代碼:92440300MA5K18YK11;注冊資金:5000元人民幣;地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道平湖社區(qū)平湖大街255-265;公司經(jīng)營項(xiàng)目:家電維修、電子配件等。

  2.深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司成立于2017年1月22日,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5EC3MM2A,為有限責(zé)任公司;地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道竹嵩塘路大皇公商業(yè)中心2棟5樓;法定代表人:劉華健(男,漢族,40歲,廣西平南縣人,身份證號碼:452524********4019);公司經(jīng)營項(xiàng)目:投資興辦實(shí)業(yè)、物業(yè)管理、物業(yè)租賃、住宿、餐飲、娛樂服務(wù)。深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司于2017年06月14日成立了深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司;為其他有限責(zé)任公司分公司;地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道竹嵩塘路大皇公商業(yè)中心12-14棟3、4樓;負(fù)責(zé)人劉華健。

  (二)如家商旅酒店基本情況

  2017年8 月 1日,如家酒店集團(tuán)與深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司簽訂《如家酒店集團(tuán)特許系列合同》,授權(quán)允許深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司使用如家商旅酒店品牌,并派遣集團(tuán)管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常經(jīng)營管理工作,深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)資金投入、財務(wù)管理、物品采購等工作,酒店地址位于龍崗區(qū)平湖街道平湖社區(qū)大皇公商業(yè)中心12-14棟3、4樓,酒店面積1000平方米,酒店客房數(shù)32間。發(fā)生事故地點(diǎn)位于該酒店3樓。

  黎少芝,男,漢族,31歲,廣東省豐順縣人,身份證號碼:441423********0437,如家商旅酒店運(yùn)營經(jīng)理,負(fù)責(zé)酒店基礎(chǔ)管理、銷售、員工培訓(xùn)工作。

  (三)雨棚基本情況

  雨棚設(shè)計采用鋼結(jié)構(gòu)玻璃雨棚,該雨棚距離地面高度9463mm,鋼托架伸出墻面2200mm,距離窗臺高度1300mm,雨棚板采用鋼化玻璃鋪設(shè)。

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況

  (一)事故經(jīng)過

  2018年6月15日16時左右,如家商旅酒店經(jīng)理黎少芝向深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司申請購買一臺空調(diào),用于更換如家商旅酒店3306房的空調(diào)。深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司平湖分公司便讓黎少芝打電話給李汶泉,向李汶泉訂購一臺空調(diào)并安裝,價格為2350元人民幣。17時左右,黎少芝打電話告知李汶泉明天到如家商旅酒店安裝空調(diào),李汶泉說:“現(xiàn)在就可以過來安裝”。18時左右,李汶泉帶領(lǐng)袁書偉到如家商旅酒店3306房安裝空調(diào)。19時10分左右,袁書偉和李汶泉在三樓的玻璃雨棚上安裝空調(diào)外機(jī)時,鋼制銀色扳手(尺寸300mm左右)掉落,導(dǎo)致雨棚鋼化玻璃破裂,造成袁書偉墜落地面,經(jīng)120送深圳市華僑醫(yī)院搶救無效于當(dāng)天19時47分死亡。

  (二)善后情況

  死者袁書偉,男 ,19歲,漢族,湖南省衡東縣人,身份證號碼:430424********7295,為李汶泉雇傭的空調(diào)安裝工。

  事故發(fā)生后,政府部門積極協(xié)調(diào)死者撫恤及善后工作,但李汶泉否認(rèn)事故事實(shí),拒不承擔(dān)自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任,態(tài)度惡劣,拒絕賠償善后。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2018年6月15日19時10分左右,事故發(fā)生后,120趕到現(xiàn)場立即對袁書偉進(jìn)行急救,后經(jīng)送往深圳市華僑醫(yī)院搶救無效于當(dāng)天19時47分死亡。

  6月15日19時47分,區(qū)安監(jiān)局接到平湖街道安監(jiān)辦事故快報后,立即組織人員赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  違章冒險作業(yè)。空調(diào)安裝工袁書偉在玻璃雨棚上安裝空調(diào)外機(jī)時未系安全帶等安全防護(hù)用品,違反《特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)“作業(yè)人員要正確佩戴符合要求的安全帶”規(guī)定。

  (二)間接原因

  1.無證作業(yè)。袁書偉沒有參加培訓(xùn)取得高處作業(yè)資格證書進(jìn)行高處作業(yè),違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第30號)“小型空調(diào)高處安裝、維修屬于特種作業(yè),按規(guī)定必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格,取得特種作業(yè)操作證后,方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

  2.違章指揮。深圳市龍崗區(qū)平湖真山家電維修部李汶泉安排無證人員從事高處作業(yè)。

  3.安全防護(hù)用品缺失。深圳市龍崗區(qū)平湖真山家電維修部李汶泉在安裝空調(diào)外機(jī)時現(xiàn)場監(jiān)管缺失,沒有提供安全帶、安全帽等安全防護(hù)用品。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定。

  4.未按照規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議。深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司將涉事酒店空調(diào)安裝工程發(fā)包給具有空調(diào)安裝資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位,但未按照規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

  5.未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。如家商旅酒店運(yùn)營經(jīng)理黎少芝根據(jù)深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司的要求,通知李汶泉進(jìn)行空調(diào)安裝,但未履行自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒能及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未佩戴安全防護(hù)用品的安全隱患。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過對事故原因的分析,該起事故是一起因李汶泉違章指揮,袁書偉違章冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

  (一)死者袁書偉,沒有取得高處作業(yè)資格證書進(jìn)行高處作業(yè),作業(yè)過程中沒有佩戴任何安全防護(hù)用品導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

  (二)深圳市龍崗區(qū)平湖真山家電維修部李汶泉違章指揮無高處作業(yè)資格證書人員進(jìn)行高處作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,在高處作業(yè)時沒有提供安全帶等安全防護(hù)用品,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究李汶泉刑事責(zé)任。

  (三)深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司將涉事酒店空調(diào)安裝工程發(fā)包給具有空調(diào)安裝資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營單位,但未按照規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議,約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

  (四)如家商旅酒店運(yùn)營經(jīng)理黎少芝根據(jù)深圳市眾創(chuàng)財富實(shí)業(yè)有限公司的要求,通知李汶泉進(jìn)行空調(diào)安裝,但未履行自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒能及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員未佩戴安全防護(hù)用品的安全隱患,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  深圳龍崗區(qū)平湖真山家電維修部“6·15”高處墜落死亡事故屬于零星工程,根據(jù)龍崗區(qū)監(jiān)察委調(diào)查,暫未發(fā)現(xiàn)平湖街道和平湖社區(qū)在該起事故中存在失職瀆職行為。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

  (一)空調(diào)安裝公司要嚴(yán)格查審查雇傭空調(diào)安裝人員的從業(yè)資格,并且登錄國家安監(jiān)總局查詢系統(tǒng)查驗(yàn)證書的真?zhèn)巍<訌?qiáng)對從業(yè)人員的安全技術(shù)教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員的安全意識,做好事故預(yù)防分析措施,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

  (二)空調(diào)安裝從業(yè)人員必須持證上崗,并按照《特殊作業(yè)安全規(guī)范》的規(guī)定,從事高處作業(yè)時作業(yè)人員一定要佩戴好符合標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品,杜絕危險作業(yè)、違章作業(yè)。

  (三)業(yè)主應(yīng)重視空調(diào)安裝作業(yè)的危險性,嚴(yán)格檢查作業(yè)人員從業(yè)資格。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全隱患,履行自身的安全職責(zé)。

  (四)相關(guān)部門應(yīng)加大監(jiān)督監(jiān)察力度,以事故為導(dǎo)向,狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作,做到全面統(tǒng)籌、嚴(yán)格部署、分工明確,確保環(huán)環(huán)相扣。社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化企業(yè)安全意識和現(xiàn)場安全監(jiān)管責(zé)任,督促各電器銷售商、特別是空調(diào)銷售商,使用有資質(zhì)的空調(diào)公司和作業(yè)人員進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè),務(wù)求監(jiān)管工作落到實(shí)處、取得實(shí)效。

  深圳龍崗區(qū)平湖真山家電維修部“6·15”

  高處墜落死亡事故調(diào)查組

  2018年8月13日