2018年6月3日10時左右，位于龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺工業區的深圳市展達毛皮有限公司發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐六組組長陳夫民擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳市展達毛皮有限公司成立于2012年7月4日，法定代表人為鄒金初，為有限責任公司（自然人獨資）；注冊地址：深圳市龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺工業區新泰路2號D-1、E-1、F-3、G-4、H-5；統一社會信用代碼：9144030059776677XR；注冊資金：100萬元人民幣。公司實際負責人為黃淑珍，負責公司日常管理工作。公司經營范圍：硝染皮草毛皮及服裝的生產加工、銷售等。

　　2.包工頭譚小偉，男，27歲，漢族，重慶開縣人，身份證號碼：500234********9356，系廠房翻新工程負責人，無注冊成立公司，無任何施工資質。

　　（二）工程概況

　　2018年3月24日，因需要翻新硝制部鐵皮廠房，深圳市展達毛皮有限公司與包工頭譚小偉簽訂了廠房翻新施工合同。合同約定由深圳市展達毛皮有限公司負責提供建筑材料，譚小偉負責鐵皮屋頂的更換和鋼結構除銹刷漆工程，工期為7天，工程完工后按實際面積（每平方米45元）結算工程款。由于4月份深圳市展達毛皮有限公司需要訂購建筑材料，導致工程開工日期延后到5月底。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年6月3日8時左右，包工頭譚小偉帶領譚遠華（死者）、譚世橋、向明等三位散工來到深圳市展達毛皮有限公司硝制部鐵皮廠房施工現場，安排好當天的工作，口頭說下施工方法和安全注意事項，就開始了各自的工作，譚遠華當天的工作是給鋼結構刷油漆。10時左右，譚遠華站在門式腳手架上（高1.5m）刷油漆時不慎墜落，譚小偉立即將譚遠華送到龍崗中心醫院救治，譚遠華因高墜致多臟器損傷術后并感染性休克、多器官功能衰竭，于6月20日1時35分醫治無效死亡。

　　（二）善后情況

　　譚遠華，男，54歲，漢族，重慶開州人，身份證號碼：512222********7739，系譚小偉臨時雇傭的散工。

　　2018年6月20日，深圳市展達毛皮有限公司、包工頭譚小偉與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，一次性賠償死者家屬共計150萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月3日10時左右，譚遠華站在門式腳手架上刷油漆時不慎跌落到地上，被立即送到龍崗中心醫院救治，后經醫院醫治無效于6月20日1時35分死亡。

　　6月20日18時20分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.死者違章冒險作業。死者譚遠華安全意識淡薄，未能意識到腳手架存在的安全防護設施缺失的危險，導致作業過程中不慎墜落。

　　2.門式腳手架缺乏安全防護設施，存在事故隱患。發生事故的腳手架未按《建筑施工門式鋼管腳手架安全技術規范》第7.3.2條“在施工作業層外側周邊應設置18厘米高的擋腳板和兩道欄桿，上道欄桿高度應為1.2m，下道欄桿應居中設置”的要求設置安全防護設施，存在事故安全隱患。

　　（二）間接原因

　　1.違法發包。深圳市展達毛皮有限公司違規將硝制部鐵皮廠房翻新工程發包給不具備相應資質的個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。

　　2.無資質施工。包工頭譚小偉無施工資質承攬工程組織施工，違反《建筑工程質量管理條例》第二十五條“施工單位應當依法取得相應等級的資質證書，并在其相應的資質等級證書許可的范圍內承攬工程”的規定；其作為施工現場負責人，未制定除銹刷漆翻新工程的安全施工方案，未組織作業人員進行安全培訓教育和安全技術交底，對作業現場安全管理不到位，未能及時發現腳手架的安全隱患，未能及時制止工人的違章作業行為，導致事故發生。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市展達毛皮有限公司違法發包，包工頭譚小偉無資質組織施工，施工人員違章作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者譚遠華違章作業，在沒有安全防護欄桿的腳手架上進行刷漆作業，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）深圳市展達毛皮有限公司違法發包，將硝制部鐵皮廠房翻新工程發包給不具備相應資質的個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人”的規定。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定對深圳市展達毛皮有限公司進行處罰。

　　（三）包工頭譚小偉無資質承攬工程，在施工過程中未認真履行現場安全管理職責，施工前未制定施工方案，未對施工人員進行安全教育培訓和技術交底工作，未制定安全管理制度和安全操作規程。在施工中忽視危險存在，未能及時發現門式腳手架沒有防護欄桿的安全隱患，未能對譚遠華違章施工行為進行制止，導致事故發生，對事故發生負管理責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究譚小偉刑事責任。

　　六、監管部門履職情況

　　（一）坪地街道安監辦已按要求督促該企業登錄龍崗區安全監督管理信息系統，填報相關信息，完成隱患自查自報自糾工作。該企業自2013年11月網上系統注冊至今均按時完成每季度信息填報工作。

　　（二）坪地街道安監網格員對該企業開展巡查檢查工作

　　2017年8月14日，對深圳市展達皮毛有限公司開展安全生產巡查工作，發現隱患4處，下發工業企業日常安全檢查登記表，督促企業落實整改，于2017年8月22日復查合格。

　　2018年1月3日，對深圳市展達皮毛有限公司開展安全生產巡查工作，發現該企業已放假。

　　2018年3月6日，對深圳市展達皮毛有限公司開展安全生產巡查工作，發現該企業尚未復工。

　　2018年5月2日，對深圳市展達皮毛有限公司開展安全生產巡查作，發現隱患5處，下發工業企業日常安全檢查登記表督促企業落實整改，于2018年5月9日復查合格。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市展達毛皮有限公司應認真總結吸取此次事故的教訓。工程發包前，仔細檢查工程承包商的經營資格和施工資質，并簽訂安全管理協議，要積極落實企業安全主體責任，提高安全意識，加強現場管理，特別是外包工程安全管理制度，并嚴格執行。

　　（二）施工企業應加強施工現場管理，制定安全生產規章制度和操作規程并督促施工人員嚴格遵守，作業前必須組織施工人員進行安全技術交底和教育培訓，增強作業人員的安全意識，保證施工人員具備必要的安全生產知識，對存在安全事故隱患的危險施工應編制施工方案并制定相應預防措施。

　　（三）施工人員應提高自身的安全意識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，及時發現安全隱患，做好個人安全防護措施，杜絕違章作業，從根本上減少人的不安全行為。

　　（四）夏季歷來是生產經營活動旺季，正值天氣炎熱，人類不舒適度極易引發高墜事故。相關部門應根據小散工程“無資質、無技術、無培訓、無方案”等特點，建立“開工備案、現場核查、日常巡查、執法檢查、宣傳引導”的常態化監管模式。強化小散工程現場處置措施，進一步壓實企業安全主體責任，全面徹底排查安全隱患，切實堵塞安全漏洞。

　　深圳市展達毛皮有限公司“6·3”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2018年7月1日