上海建工五建集團有限公司“5·13”起重傷害死亡事故調查報告
2018年5月13日6時50分左右，龍崗區寶龍街道同樂主力學校擴建工程工地發生一起起重傷害事故，造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、住建局、建筑工務局、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐四組陳日昌擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：
一、基本情況
（一）工程基本情況
工程名稱：龍崗街道同樂主力學校擴建工程；建設單位：深圳市龍崗區建筑工務局；施工單位：上海建工五建集團有限公司；工程地址：深圳市龍崗區寶龍街道同樂社區；工程合同價：一億零伍佰伍拾捌萬元（10558萬元）；工程規模：占地面積約29213平方米，總建筑面積約23500平方米，擬建45個班級，建設內容為龍崗街道同樂主力學校擴建工程所涉及的全部施工范圍；合同工期：340天，自2017年7月1日至2018年6月5日；雙方于2017年5月5號簽訂了《龍崗街道同樂主力學校擴建工程合同》。
（二）事故相關單位及人員基本情況
1.上海建工五建集團有限公司成立于1995年9月29日，統一社會信用代碼：9131011513230855XK，地址：中國（上海）自由貿易試驗區福山路33號5樓B座，法定代表人：劉巽全（男，55歲，漢族，上海人，身份證號碼：310109********4036），注冊資本：60000萬元人民幣，經營范圍：房屋、市政公用、公路建設工程施工、地基與基礎、橋梁建設、建筑幕墻、消防設施、機電設備安裝、起重設備安裝、鋼結構等。具有建筑工程施工總承包特級，市政公用、機電工程總承包壹級，鋼結構工程專業承包壹級等工程建筑企業資質證書（證書編號：D131075057），安全生產許可證（滬JZ安許證字【2008】010011-01）在有效期內（2016-06-03至2019-06-02），負責整個項目的管理與協調工作。
2.深圳市聯筑建設工程勞務有限公司成立于2005年6月1日，統一社會信用代碼：914403000775566229B，地址：深圳市福田區沙頭街道泰然八路深業泰然大廈C座1103B，法定代表人：游崇杰（男，26歲，漢族，深圳人，身份證號碼：440582********6335）；注冊資本：1000萬元人民幣。經營范圍：建筑工程的設計、施工與分包業務。具有建筑企業資質證書（證書編號：D344004799），安全生產許可證（粵JZ安許證字【2016】020356延）在有效期內（2016-04-22至2019-04-22），于2017年6月30日與上海建工五建集團簽訂勞務分包合同，負責工程的勞務作業。
3.深圳市聯捷機械有限公司成立于2008年3月4號，統一社會信用代碼：914403006729998221，地址：深圳市龍崗區龍崗街道同樂社區同德路121號301，法定代表人：羅錦輝（男，53歲，漢族，深圳人，身份證號碼：44142319651101003X）注冊資本：500萬元人民幣，經營范圍：機械設備的租賃與銷售；起重設備安裝工程專業承包叁級，于2017年10月25日與上海建工五建集團簽訂機械分包合同，雙方約定深圳市聯捷機械有限公司提供塔吊設備和司機，現場管理由上海建工五建集團負責。
4.深圳市合創建設工程顧問有限公司成立于2003年9月29日，地址：深圳市福田區彩田南路中深花園A棟1010、1012，法定代表人：常運青，注冊資本：3000萬元人民幣，具有工程監理綜合資質（證書編號:E144002103-8/1），安全生產許可證（粵JZ安許證字【2018】020204延）在有效期內（2018-1-30至2021-1-30），于2017年7月13日與深圳市龍崗區建筑工務局簽訂監理服務合同。經查，未發現深圳市合創建設工程顧問有限公司存在監理不到位情況。
5.楊理全，男，45歲，漢族，身份證地址：四川省姿陽市安岳縣云峰鄉江水村1組，身份證號碼：511023********2672，深圳市聯捷機械有限公司派駐現場塔吊司機，具有塔式起重機建筑施工特種作業操作資格證。
6.張升江，男，46歲，漢族，身份證地址：湖南省新寧縣馬頭橋鄉洞頭村1組24號，身份證號碼：430528********5871，深圳市聯筑建設工程勞務有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業操作資格證。
7.曾權利，男，35歲，漢族，身份證地址：貴州省桐梓縣容光鄉云龍村六組118號，身份證號碼：522122********6615，深圳市聯筑建設工程勞務有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業操作資格證。
8.陳浩，男，28歲，漢族，身份證地址：福建省莆田市荔城區拱辰街道拱辰居委會西庚123號，身份證號碼：350302********0316，上海建工五建集團有限公司主力學校擴建工程項目負責人，具有一級建造師資格證書。
二、事故經過及善后處理情況
（一）事故經過
2018年5月12日20時左右，施工管理人員魏玉和與項目帶班曾照淮分別通知楊理全、張升江、曾權利于5月13日5時30分上班進行吊裝作業，作業內容為吊裝砂漿到風雨操場5樓的腳手架平臺。5月13日5時30分部分工人開始進入施工現場進行工作，張升江在地面指揮楊理全開始起吊砂漿作業，曾權利在五樓指揮楊理全將吊物吊放至指定位置，然后由黃光雙卸鉤。當砂漿吊到5吊的時候，黃光雙用對講機告訴雜工黃元國找司索工吊運一部分加氣磚到5樓平臺。黃元國把加氣磚堆放在鐵架上，然后找到張升江要求吊運加氣磚，張升江指揮楊理全開始起吊作業。大約6時50分，第二吊加氣磚吊到5樓指定位置的上方，曾權利指揮擺臂收小車放磚時，加氣磚尼龍綁帶斷裂，大量磚塊掉落，砸到下方作業的黃光雙頭部并卡在被壓垮的天面框架處，曾權利馬上跑回宿舍，現場其他工人把黃光雙抬到平臺處，黃光雙經120搶救無效確認死亡。
（二）善后情況
死者黃光雙，男，45歲,四川省渠縣人，居民身份證號：513030********8112。
2018年5月16日，施工單位與死者家屬簽訂了《死亡補償協議》，一次性賠償死者家屬共計壹佰伍拾萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2018年5月13日6時50分左右，事故發生后，現場人員立即將黃光雙抬到腳手架平臺并撥打120急救電話。7時10分左右,黃光雙經120搶救無效確認死亡。區安監局接到區總電話通報，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。
四、事故原因及性質
（一）直接原因
經查，現場作業人員違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條：“起重機作業時，任何人不應停留在起重臂下方，被吊物不應從人的正上方通過；當吊運易散落物件時，應使用專用吊籠”的規定，屬于違章作業。
張升江吊運易散落物件時，未按規范要求使用專用吊籠，違章指揮塔吊司機楊理全進行吊裝作業；楊理全在未能確定起吊物是否安全、起重機吊臂和重物下有人的情況下，接收指揮信號違章操作塔吊作業；曾權利未能及時發現張升江未按規范要求使用專用吊籠，在起重機吊臂和起吊重物下有人違章冒險作業時，違章指揮塔吊司機楊理全進行吊裝作業；黃光雙安全意識淡薄，違章冒險站在起重臂和重物下方進行卸貨作業，導致事故發生。
（二）間接原因
上海建工五建集團有限公司未切實履行安全生產主體責任，安全管理不到位，未針對施工現場施工環境復雜、不安全因素多、管理難度較大的情況采取有效措施消除事故隱患；管理上存在漏洞，工人作息時間與項目管理人員作息時間不統一，導致作業人員的違章作業行為未能得到有效監管；對作業人員安全教育培訓不到位，多名作業人員同時違章作業，最終導致事故發生。
（三）事故性質
經過對事故原因的分析，該事故是一起因施工單位安全管理不到位，施工作業現場監管缺失，作業人員違章作業而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
（一）黃光雙安全意識淡薄，違反《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章冒險站在起重臂和重物下方進行卸貨作業，對事故發生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。
（二）上海建工五建集團有限公司，未按要求落實企業安全生產的主體責任，安全管理不到位，對事故發生負管理責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對其進行行政處罰。
（三）張升江、曾權利違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章指揮，導致事故發生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究張升江、曾權利刑事責任。
（四）楊理全違反了《建筑施工安全檢查標準》第3.18.4條的規定，違章作業，導致事故發生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究楊理全刑事責任。
（五）上海建工五建集團有限公司項目負責人陳浩未認真履行安全生產管理工作的職責，未嚴格貫徹與落實項目現場的各項安全管理規章制度，對事故發生負領導責任，建議由區住建局依據《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定對陳浩進行處罰。
六、相關單位履職情況
（一）區住建局履職情況：
區住建局安監站于2017年9月25日組織項目建設、監理、施工單位相關管理人員進行安全監督交底，發放《監督交底手冊》和《標準圖集》。2017年9月27日，根據掌握的工程基本信息，編制了該項目的《建設工程施工安全監督工作計劃書》。該項目自受監以來，區住建局安監站對項目進行了8次現場監督抽查，2017年度全年開展現場監督檢查5次，在2018年度現場檢查3次，其中下發整改通知書2份（深龍住建安改[A][2017]07000319號、深龍住建安預[SG][2018]07000117號），不良行為認定書2份（深龍住建安認[D][2017]07000397號、深龍住建安認[SGXM][2018]07000180號），責令停工整改通知書2份（深龍住建安停[SG][2018]07000111號、深龍住建安停[JL][2018] 07000112號），并在全區范圍內對事故情況進行了警示通報。
（二）區建筑工務局履職情況：
1.區建筑工務局高度重視安全生產工作。區建筑工務局嚴格要求施工單位、監理單位做好安全生產管理工作，向各參建方下達《龍崗區建筑工務局關于召開2018年第二季度安全工作會議的通知》、《龍崗崗區建筑工務局2018年汛前三防安全大檢查工作方案的通知》、《區建筑工務局關于全面落實企業安全生產主體責任的通知》、《區建筑工務局關于全面加強全國“兩會”期間安全生產工作的通知》、《區建筑工務局關于嚴格落實節后復工安全生產準備工作的通知》、《區建筑工務局關于進一步加強2018年春節前后施工安全生產工作的通知》、《龍崗區建筑工務局關于加強安全生產工作的通知》、《龍崗區建筑工務局關于切實做好2018年元旦期間安全生產工作的通知》、《龍崗區建筑工務局關于切實做好歲末年初安全生產工作的通知》、《龍崗區建筑工務局關于2017年下半年安全生產專項培訓的通知》、《龍崗區建筑工務局關于進一步強化施工現場安全生產（文明施工）管理工作的通如》、《關于印發發《龍，崗區建筑工務局進一步開展安全生產大檢查工作方方案》的通知》、《關于印發《龍崗區建筑工務局2017年“安全生產月”活動方案》的通知》、《龍崗區建筑工務局關于印發《2017年特別防護期安全生產檢查工作方案》的通知》等文件。區建筑工務局項目工程師按照要求向同樂主力學校擴建工程目施工和監理單位講解并分發有關文件。
2.注重日常安全生產管理，履職留痕。區建筑工務局項目工程師組織監理單位每周每月對項目進行巡檢，重點檢查項目班子人員履職到崗情況、安全專項方案的編制和報審情況、安全技術交底情況、施工圍書及酒水降塵等安全文明施工情況、基抗支護、腳手架、施工機械、臨邊防護及臨時用電等重大危險源管理情況。對平時工作中發現的安全隱患，要求監理單位及時下發監理通知單并督促落實整改，監理單位共下發安全隱患整改通知單26份（詳見附件20－45）每周工地例會區建筑工務局項目工程師均重點要求做好安全生產工作，尤其是要求按設計和規范做好每一項工作，并形成會議紀要。
3.根據主管部門安全檢查情況履行整改。針對區住建局及建筑工務局技術管理科對項目進行的安全檢查情況，對發現的安全隱患或問題，要求堅決整改到位并形成整改文件。
4.不定期檢查現場施工管理情況，發現問題要求堅決整改。運用飛行檢查手段，不定時、不預先通知，狠抓現場質量、安全、人員到位等方面工作，對飛行抽檢中發現的問題，做到及時下達整改備忘錄、及時督促整改落實。
5.建立微信工作群，做到實時監管。利用做信工作群掌握施工現場的情況，并對工程質量、安全等進行實時、動態的監管。
七、事故教訓和整改措施
（一）施工單位應積極落實企業安全生產主體責任，加強作業現場安全管理，對于臨時性加班作業要委派管理人員現場巡查監督，及時發現并制止違章指揮、違章作業的危險行為。
（二）施工單位項目負責人要認真履行并落實本項目的安全生產管理職責，不斷完善本工程項目的安全管理體系，加強作業人員的安全教育培訓工作，全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識。
（三）施工人員應提高安全意識，嚴格遵守崗位操作規程作業，按時參加安全教育培訓，明確自身崗位安全生產職責，嚴禁違章指揮及違章作業的不安全行為。
（四）相關行業主管部門應加強危險性較大作業管理，健全管理管控體系，進一步加大執法檢查力度，在檢查中發現企業安全生產責任不落實、日常安全管理不到位、作業現場危險行為跟進管理不及時，嚴格責令整改、紅黃色警示、責令停工、行政處罰等措施，對涉及違法違規行為從嚴從重頂格處罰。
上海建工五建集團有限公司“5·13”
起重傷害死亡事故調查報告
2018年6月15日