中國京冶工程技術有限公司“1·22”物體打擊死亡事故調查報告
2018年1月22日11時20分左右,坂田街道華為基地F2貴賓樓發生一起物體打擊事故,造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、總工會、住建局、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,組長由區安監局局長劉少文同志擔任,副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐一組李彬濤同志擔任。事故調查組對事故進行了調查,情況如下:
一、基本情況
(一)工程基本情況
2018年1月15日,華為投資控股有限公司將華為貴賓樓零星拆除工程發包給了中國京冶工程技術有限公司,雙方簽訂了《華為貴賓樓零星拆除工程合同》,并對安全管理規定進行了約定,工程總價:27.5萬元,工程范圍:F2貴賓樓四層局部裝修面層拆除,工程內容:主要為墻柱飾面、天花吊頂、室內隔墻、門窗等的拆除,合同工期:2018年1月15日至2018年3月15日,該項目負責人為崔云鵬(男,漢族,1970年4月1日生,身份證號碼:220702********0817)。
2018年1月19日上午,中國京冶工程技術有限公司安排工
人開始進場施工。事故發生時,中國京冶工程技術有限公司安排了15名工人對F2貴賓樓四樓裝修區域和三樓局部區域進行拆除。其中工人廖家圣和曾令富為一組,在四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂。
(二)事故相關單位基本情況
1、華為投資控股有限公司成立于2003年03月14日,統一社會信用代碼:91440300746645251H,公司地址:深圳市龍崗區坂田華為基地B區1號樓,法定代表人: 孫亞芳,注冊資本:1643517萬人民幣,公司主要從事高科技產品的研究等。
2、中國京冶工程技術有限公司成立于1992年05月09日,統一社會信用代碼:91110108102055141N,公司地址:北京市海淀區西土城路33號,法定代表人: 岳清瑞,注冊資本:69000萬人民幣,公司主要從事建筑施工等,擁有建筑施工總承包壹級,取得安全生產許可證編號:(京)LZ安許證字【2016】010262-01,該公司在南山區后海名苑居辦公樓603室設立深圳分公司,目前總公司有5000多人。
二、事故經過及善后處理情況
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2018年1月22日11時20分左右,中國京冶工程技術有限公司外聘的工人廖家圣在坂田街道華為公司F區貴賓樓四樓貴賓用餐房拆除天花吊頂施工。廖家圣站立在移動門型腳手架(長約1.8米,寬約1.2米,高約2.7米)操作平臺上,采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進行整體拆除,吊頂突然整體發生坍塌,吊頂塌落將廖家圣和其所站立的操作平臺砸倒,廖家圣經送醫院搶救無效于當日13時40分左右死亡。
(二)善后情況
死者廖家圣,男,漢族,43歲,戶籍地址:重慶市開縣九龍山鎮新寨村3組21號,身份證號:512222********5194。
2018年1月23日,中國京冶工程技術有限公司與死者家屬簽訂了《補償協議》,中國京冶工程技術有限公司向死者家屬一次性支付172萬元人民幣,該起事故善后工作已妥善解決。
三、應急救援處置情況
事故發生于2018年1月22日11時20分左右,事故發生后,現場人員立即聯系120進行搶救,區安監局接到坂田街道安監辦事故報告后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。事故報告無不妥當之處。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
違反施工程序,野蠻作業。按照拆除作業施工程序規定,拆除作業應按照“先建后拆,后建先拆,逐層拆除”的原則,拆除吊頂應先將石膏板拆除,然后再拆除龍骨架,最后是拆除吊筋的作業程序。經查,廖家圣一味圖快,忽視安全,采用鐵鉤鉤住龍骨架往下進行整體拆除,正是這種野蠻作業的方式導致吊頂發生大面積坍塌,釀成事故。
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1、施工方案不細致、不嚴謹。經查,拆除施工屬于危險性較大施工作業,按照要求必須制定專項施工方案并經過專家認證,中國京冶工程技術有限公司雖有制定施工方案和安全操作規程,但是未按要求組織專家認證,施工方案未明確拆除作業的流程,未明確有效的安全技術措施,且未組織專家進行認證,不能有效保障安全拆除。
2、安全培訓教育、安全技術交底流于形式。經查,中國京冶工程技術有限公司在入場施工前,雖然有組織作業人員進行三級安全培訓教育和安全技術交底,但是培訓內容不詳細、不具體、沒有針對性,未能有效提高作業人員安全操作技能水平和安全意識,培訓和交底流于形式。
3、現場安全管理缺失。經查,死者作業時是單獨一人在房間內拆除,該危險作業現場未安排專人監護,對作業人員的違章作業行為未能及時有效加以制止。負責現場施工安全管理的人員對現場存在的安全隱患和作業人員的危險作業行為視而不見,作業現場安全管理形同虛設。
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經過對事故原因的分析,該事故是一起因工人違反施工程序,野蠻作業;中國京冶工程技術有限公司安全生產主體責任不落實、施工現場安全管理不到位而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
?。ㄒ唬┧勒吡渭沂ィ鸪蹴敃r,違反施工程序,野蠻作業,對事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。
(二)中國京冶工程技術有限公司對施工現場安全管理不到位,制定的施工方案不細致、不嚴謹,安全培訓教育、安全技術交底流于形式,對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對中國京冶工程技術有限公司進行處罰。
(三)中國京冶工程技術有限公司該項目負責人崔云鵬,未認真履行自身安全職責,對施工現場管理不力,其應對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對中國京冶工程技術有限公司該項目負責人崔云鵬進行處罰。
六、監管部門基本情況
經調查,該次拆除工程總價款為27.5余萬元,拆除面積超過300平方米,該工程于1月18日在轄區萬科城社區工作站報備。
為全面掌握轄區零星工程開展情況,確保零星工程排查行動取得成效,坂田街道出臺了《坂田街道零星工程安全監督管理暫行辦法》,要求施工方做好“三寶”工作措施,需提交相關資料到社區進行備案,要求各社區工作站建立臺賬,確保全面掌握轄區零星工程情況,并將排查情況納入每日工作日志中。
自2017年10月25日開展零星工程監管行動以來,街道共出動6279人次,排查零星工程580家,發現隱患1016處,已整改790處,已停工211家,備案436家,發放《零星裝修和施工安全風險告知書》780份,簽訂《履行安全責任承諾書》516份。
七、事故教訓和整改措施
1、中國京冶工程技術有限公司應當根據項目工程的特點制定有針對性的施工方案,對存在有較大危險性分部分項工程的施工作業,必要時應當組織專家對施工方案進行論證。
2、中國京冶工程技術有限公司應加強對安全生產管理人員的安全業務能力培訓,增強其對施工現場的安全風險的識別及發現安全事故隱患的能力,對異常情況能夠迅速采取安全措施或及時向項目負責人報告;
3、中國京冶工程技術有限公司應當要定期開展安全專項檢查,切實消除安全隱患,加強對施工現場及現場從業人員的安全管理。
4、中國京冶工程技術有限公司應當加強施工作業人員的安全培訓及作業管理。
中國京冶工程技術有限公司“1·22”
物體打擊死亡事故調查組
2018年2月7日