2017年11月19日17時20分左右，南灣街道丹平社區紅棉路深圳市鵬鑫駿達科技有限公司（以下簡稱：鵬鑫科技公司）發生一起機械傷害死亡事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察局、區總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長由區安監局局長劉少文同志擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察局派駐第二紀檢組曾文鳳同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

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　　深圳市鵬鑫駿達科技有限公司成立于2016年9月27日，住所：深圳市龍崗區南灣街道丹竹頭社區黃竹浪1號，統一社會信用代碼：91440300MA5DLT976M，注冊號：440307117589008，法定代表人：李倫文，公司共有四名股東，分別是：陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，公司主要工作由四名股東負責管理，企業類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊資金：50萬元，主要經營范圍：建筑渣土回收；石子、石粉、沙磚破碎加工。該公司車間帶班為林永祥，負責車間工作安排。

　　（二）相關人員基本情況

　　李倫文，男，35歲，漢族，戶籍地址：四川省南充市嘉陵區桃源鄉桃源村1，身份證號碼：511304********4812，鵬鑫科技公司法定代表人。

　　陳惠燕，男，50歲，漢族，戶籍地址：廣東省深圳市龍崗區南灣街道辦沙灣中城康橋花園二期23棟405，身份證號碼：441402196803280419，鵬鑫科技公司股東，占股比例35%。

　　顧冰冰，男，30歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣石煤礦姚州村145號，身份證號碼：430626********6232，鵬鑫科技公司股東，占股比例30%。

　　楊金良，男，35歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣大洲鄉楊家村7號，身份證號碼：430626********6217，鵬鑫科技公司股東，占股比例20%。

　　湛寶珠，男，33歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣大洲鄉姚洲村161號，身份證號碼：430626********6258，鵬鑫科技公司股東，占股比例15%。

　　林永祥，男，48歲，漢族，戶籍地址：云南省文山壯族自治州富寧縣田蓬鎮安良村民委戈哇小組18號，身份證號碼：532628********2737，為鵬鑫科技公司車間帶班。

　　二、事故經過及善后處理情況

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　　2017年11月19日17時20分左右，鵬鑫科技公司工人喻成柳跨越護欄踩在輸送帶旁邊鐵架上清理膠帶輸送機上方電磁鐵吸附的鐵屑、鐵渣時，不慎失足跌落至傳送帶上，正在上料平臺卸料的工人林永祥在發現喻成柳出事時，喻成柳已被傳送帶傳送到破碎機的進料口，林永祥立即跑到附近配電房內關掉膠帶輸送機、碎料機、振動篩的開關，但由于配電房內開關電箱距離其作業位置較遠，在關掉設備開關后返回破碎機時喻成柳已被破碎機反擊錘擊打并傳送到振動篩的下料槽里，經報120現場確認喻成柳死亡。

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　　死者喻成柳，女，漢族，41歲，地址：云南省文山壯族自治州富寧縣蓬鎮安良村民委灣子小組，身份證號碼：532628********2924，鵬鑫科技公司工人。

　　2017年12月7日，鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠分別與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》，分別賠償死者家屬298250元、256000元、171500元、129250元，共計855000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2017年11月19日17時20分左右，事故發生后，現場人員立即撥打120，并向南灣街道安監辦報案，區安監局接到南灣街道安監辦事故快報后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1、缺乏相應安全防護設施。鵬鑫科技公司未在破碎設備附近作業人員操作位置設置急停裝置，違反了《破碎設備安全要求》（GB18452-2001）中“每一臺設備應設置總停開關，每個操作位置都應有急停裝置，防止突發事件引發的危險”；

　　2、冒險作業。喻成柳在未采取相應安全防護措施的情況下，違規冒險跨越護欄站在膠帶輸送機附近鐵架上作業，導致事故發生。

　　（二）間接原因

　　1、鵬鑫科技公司安全生產責任不落實，未將安全生產責任層層細化下分到公司各層級、各崗位。

　　2、鵬鑫科技公司安全管理不到位，未配備安全管理人員，未組織開展對破碎機械的安全檢查、維修，無破碎機安全檢查臺賬、維修記錄；未派專人進行監護，未發現并及時制止員工違章行為；未制定、張貼破碎機安全操作規程。

　　3、事發前，南灣街道安監辦到鵬鑫科技公司進行安全檢查，發現該公司存在嚴重安全隱患，執法人員依法將其查封，要求停產停業整頓。但是該公司無視停產停業指令，在未解封的情況下擅自生產，最終釀成事故。

　　4、經查，鵬鑫科技公司未按要求組織該套生產線操作人員進行三級安全生產教育培訓，作業人員安全意識淡薄。事發前同車間的工人徐倫蓮也發生過失足掉至傳送帶上的事件，由于徐倫蓮抓住了傳送帶兩側的鐵架，未釀成事故，但是未引起公司及作業人員重視。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因鵬鑫科技公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，擅自啟封進行生產、作業人員違規冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者喻成柳安全意識不足，在發生過類似未遂事故后未引起重視，仍繼續冒險作業，導致事故的發生，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘi鑫科技公司未認真落實安全生產主體責任，安全管理不到位，未按要求組織作業人員進行相應的培訓教育，未在作業人員操作位置設置急停裝置，擅自啟封進行生產，對事故發生負有主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定對鵬鑫科技公司進行處罰。

　?。ㄈi鑫科技公司法定代表人李倫文，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產工作督促檢查不力，其行為涉嫌犯罪，建議將李倫文移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　　（四）鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產工作管理不力，違反安全執法部門停工指令，擅自生產，導致事故發生，其行為已涉嫌犯罪，建議將鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　?。ㄎ澹i鑫科技公司車間帶班林永祥，對當班工人安全管理不到位，未及時發現和阻止作業人員的危險作業行為，其行為涉嫌犯罪，建議將林永祥移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　　六、監管部門履職情況

　　2017年9月6日上午，南灣街道安監辦執法人員對鵬鑫科技公司進行現場執法檢查，共發現6處安全隱患，其中1處隱患指明現場車間傳輸口未設置有防護欄，并責令其在9月20日前整改完畢。9月8日，南灣街道安監辦向區安監局申請立案調查，區安監局于9月12日回復同意進行立案調查。11月6日，經區安監局案審會集體審議，同意對鵬鑫科技公司做出責令整改，并處以罰款伍萬伍仟元人民幣的行政處罰。11月16日，南灣街道安監辦對鵬鑫科技公司下發《行政處罰決定書》，同時進行復查，發現鵬鑫科技公司現場碎石設備傳輸口仍未設置防護欄，存在較大安全隱患，執法人員立即對鵬鑫科技公司依法采取行政強制措施，查封生產車間配電箱，期限為2017年11月15日至2017年12月14日。鵬鑫科技公司在查封期間擅自啟封配電裝置進行生產，導致事故發生。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）鵬鑫科技公司應認真吸取事故教訓，建立公司安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。另外，其應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。

　　（二）鵬鑫科技公司應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

　　（三）區有關部門、轄區街道應當加強執法檢查，嚴厲打擊各類安全生產違法行為，對在檢查中發現的企業安全生產責任不落實、未建立安全管理制度及有關操作規程等違法行為，要按照相關法律法規的規定予以堅決處理。繼續督促生產經營單位嚴格落實對安全管理人員、從業人員進行安全生產教育培訓，并要求其如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　深圳市鵬鑫科技有限公司“11·19”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年1月19日