2017年7月5日7時30分左右，深圳市龍崗區南灣街道上李朗工業區發生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范（2015個修訂版） 》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立由區監察局、總工會、龍崗公安分局、龍崗市場分局、南灣街道辦組成的惠寶塑膠制品（深圳）有限公司“7·5”高處墜落死亡事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長王亮和區監察局派駐第二紀檢組紀檢員李曉冰擔任。事故調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司屬于臺港澳法人獨資企業，成立于2012年10月18日，統一社會信用代碼9144030005510240X9，為有限責任公司，注冊資本100萬美元。公司有兩個股東，分別是法定代表人吳達波（香港人，男，44歲，身份證號碼K195417）和副總經理王芳（廣東深圳人，女，40歲，身份證號碼342222********4023），分別占股份70%和30%，但公司日常管理工作由副總經理王芳負責，即王芳為主要負責人。公司注冊地址深圳市龍崗區南灣街道上李朗社區高坳墩工業區1號廠房1-3樓、2號廠房1-5樓，經營范圍為生產經營塑膠制品。目前有員工100余人。

　　（二）電梯維護保養單位基本情況

　　深圳市金恒星電梯有限公司，成立于2008年8月11日，統一社會信用代碼914403006678579685G，法人代表陳金強，注冊地址深圳市寶安區西鄉街道新安路福中福商業城（二期）D5棟507。該公司持有特種設備安裝改造維修許可證（編號：TS3344458-2020），涉事電梯維保人員陳家強（證件編號：442829********4910）、嚴仕奎（證件編號：441722********0316），相關資質資格證件均在有效期之內。

　　（三）相關人員基本情況

　　事故造成1人死亡。死者王前進（以下簡稱當事人），男，漢族，48歲，身份證號：342222********4015，戶籍地址安徽省宿州簫縣酒店鄉鎮西行政村鎮西自然村59號。當事人生前在惠寶塑膠制品（深圳）有限公司任職12年，擔任包裝車間組長。

　　（四）涉事電梯基本情況

　　涉事電梯為一臺5層5站額定載重2000kg的曳引驅動載貨電梯，該電梯投入運行日期為2007年1月31日，使用登記證編號：梯4403027562，事故單位已委托有特種設備安裝改造維修許可資質的深圳市金恒星電梯有限公司進行維護保養，最近一次實施的定期檢驗日期為2017年1月19日，下次檢驗日期為2018年2月。據現場勘察，電梯轎廂內緊急報警裝置工作有效，張貼有“三合一”標志，電梯制動器、層門自動控制、轎廂門電氣等安全裝置均未發現電梯有異常。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　2017年7月4日22時20分左右，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司2號廠房5樓包裝車間工人下班，根據當晚一起下班同事肖招香調查筆錄反映，看見當事人下班后從五樓離開并進入貨梯，但當事人整夜未歸，其家屬呂月英及女兒先后三次（7月4日23時、7月5日凌晨1點半和早上7點）在公司內尋找當事人，直至7月5日7時30分左右，呂月英發現電梯無法運行，疑為當事人困在電梯內，于是找來該公司電工李仁林用三角鑰匙打開電梯層門，發現電梯轎廂停在三樓與四樓之間，電梯轎廂內也未見當事人，隨后發現當事人側躺在電梯井道底坑的地面上，地上一灘血跡，立即撥打120，醫務人員趕到現場對當事人進行搶救無效后宣布其已經死亡。立即撥打了110報警電話，李朗派出所民警到達事故現場實施現場封鎖，展開事故調查。

　　（二）善后處理情況

　　死者王前進（當事人），男，漢族，1970年7月29日生，身份證住址：安徽省宿州市蕭縣酒店鄉鎮西行政村鎮西自然村59號，身份證號碼：342222********4015，他系公司主要負責人王芳的姨父，在公司5樓包裝車間擔任包裝組長。

　　事故發生后，公司與死者家屬經過多次協商，于8月20日簽訂《善后賠償協議書》，除工傷保險外額外補償30萬元。事故善后賠償事宜已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2017年7月5日7時30分左右，事故單位在電梯井道底發現當事人后，立即撥打120電話，并將當事人抬出電梯井道，經120醫務人員搶救無效死亡。事故發生后，街道安監辦、轄區李朗派出所立即到達事故現場進行現場封鎖，并展開調查，龍崗區安監局于當天8時54分接區總值班室電話立即趕赴現場調查，龍崗區市場監督管理局和南灣市場監督管理所帶領相關專家隨后到達事故現場展開調查。應急救援處置無不當之處。

　　四、現場調查情況

　　事故發生后，龍崗區市場監督管理局和南灣市場監督管理所立即帶領相關專家到達事故現場展開調查，并委托深圳市特種設備安全檢驗研究院進行技術分析和鑒定，并于2017年7月12日出具《特種設備事故技術分析報告》（工作編號：2017SG05，以下簡稱“技術報告”）。《技術報告》中描述：現場勘察發現電梯轎廂停于3樓與4樓之間；急停開關處于上鎖狀態；轎廂內張貼有“三合一”標志；3樓層門頭左側上有手掌印痕；轎廂地板發現兩個“日美”牌指甲刀零件（據呂月英的調查筆錄中確定此物為當事人隨身物件），現場檢驗涉事電梯發現制動器動作正常；各樓層層門自動關閉裝置有效；轎門電氣裝置工作正常；轎廂內緊急報警裝置工作有效，現場試驗事故發生后初次接通主電源，復位急停開關后，電梯可以進行檢修和正常運行，各10次以上的檢修和正常試運行均未發現電梯有異常，且還原電梯發生事故時所處的位置和狀態，一個人在轎廂內模擬推動開啟轎門，人員能將轎門推開。深圳市特種設備安全檢驗研究院通過現場現場勘察、檢驗、試驗、查閱事故調查筆錄及技術分析后，在《技術報告》中得出如下結論：“電梯轎廂處于非開鎖區域的事發位置，被困人員可以通過推開轎門和層門爬出轎廂，在欲到達樓層地面的爬出過程中，存在墜入井道的危險”。

　　電梯事故技術分析小組指出：涉事電梯停止運行的可能起因有：①臨時停電，包括與該公司有關的片區臨時停電，或與該電梯有關的公司內部臨時停電，含人為動作電梯機房內總電源開關；②電梯發生偶發故障，如電源電壓波動或電磁干擾引起的控制系統信號異常、灰塵或其它異物引起的電氣觸點接觸不良、電梯部件可靠性問題引發的臨時故障；③人體或用軟物體猛烈碰撞層門（或轎廂內部），可能導致門鎖電氣安全裝置等臨時動作；④人為動作電梯機房內的急停開關、運行與檢修轉換開關或某一安全聯鎖開關，或用三角鑰匙動作層門門鎖，或用鎖梯鑰匙動作一樓的鎖梯瑣；⑤人為推動開啟轎門，或人為動作轎廂操作箱內的急停開關。

　　事故發生后，事發單位將原電梯維護保養單位更換為深圳欣達電梯有限公司，涉事電梯同樣于2017年7月21日、27日及8月2日出現突然停運現象，通過排除法和多次停運故障－調試－停運故障－調試等綜合分析，最后診斷電梯出現停止運行現象屬于電梯偶發故障所致。

　　據當事人的同事李仁林（公司電工）供錄，當事人對電梯知識有點了解，之前有一次被困電梯后，當事人也是自己打開電梯出來過。另據當事人妻子呂月英供錄，當事人去上班時忘了帶手機，當事人因電梯突發故障被困電梯轎廂內，無手機與外界聯系，夜間員工下班后整棟廠房無人，當事人被困在電梯內無人知曉。

　　五、事故原因與性質

　　事故調查組通過現場勘察、詢問，結合《技術報告》的專業分析，認為事故發生是因電梯突發機械故障停運后，當事人用隨身帶的指甲鉗從操作箱上緣的縫隙中撥停急停開關，用力推開轎廂門，從轎廂內爬出欲到達樓層地面過程中，不慎墜落至井底而死亡。

　　（一）直接原因

　　當事人違反操作規程。電梯出現機械故障突發停止運行，當事人被困電梯轎廂內，當事人未采取正確的自救行為，而是采用了“扒門或窗脫逃”違反操作規程的行為。當事人的自救行為違反了操作規程是事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　當事人安全意識淡薄。根據呂月英、李仁林、肖招香等三名當事人同事供錄，公司有規定不能乘坐貨梯上下樓，電梯一樓入口處張貼有“貨運電梯，禁止乘人”警示標志，且暑假工肖招香進廠時，當事人也對肖招香講過，不能乘坐貨梯上下樓梯，所以，當天下班的其他人都是走步行樓梯，可是當事人獨自一人違反公司規定乘坐貨梯下樓。當事人安全意識淡薄，存在僥幸心理是事故發生的間接原因。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起當電梯突發機械故障后，當事人違反公司規定未采取正確的自救方式所造成的一起生產安全責任事故。

　　六、相關單位履職情況

　　（一）上李朗社區工作站履職情況

　　2016年，根據工作站巡查機制，每季度巡查對轄區企業巡查一次的要求，上李朗社區工作站分別于3月10日、5月25日、8月12日、11月15日對惠寶塑膠制品（深圳）有限公司進行安全巡查，并開具生產巡查意見書。2017年3月2日、6月6日，也分別對事故單位進行了安全巡查工作，并開具了巡查意見書。

　　（二）南灣街道安監辦履職情況

　　2012年7月23日，深圳市惠寶塑膠制品廠（惠寶塑膠制品（深圳）有限公司前身）負責人王芳因未完成履行安全生產管理職責而導致“7·11”物體打擊傷害事故，安監辦對其進行立案調查，并處以行政處罰2萬元人民幣。

　　2012年，深圳市惠寶塑膠制品廠列入安全生產監察計劃內。8月2日，安監辦對其進行執法檢查，開具《責令限期整改指令書》（深龍安監管責改字[2012]第（P021號）），主要隱患涉及安全生產管理制度方面與現場安全管理方面，共計16條隱患。于8月30日復查整改合格。

　　2014年，安監辦對企業“三項崗位”人員（即主要負責人、安全生產管理人員、特種作業人員）持證上崗情況開展執法檢查工作。

　　2015年，街道開展勞動密集型企業（人員密集場所）專項治理工作，委托專業安全服務中介對惠寶塑膠品（深圳）有限公司進行隱患排查整治，并隱患整改圖片、應急預案、演練照片等資料，一并形成整治檔案，統一保管。

　　七、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　王前進，包裝車間組長，當電梯突發機械故障被困電梯后，未采取正確的自救方式，而是采用了“扒門或窗脫逃”的違反操作規程的行為導致事故的發生，對事故發生負有直接責任，鑒于王前進在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　　（二）對事故有關單位的責任認定及處理建議

　　1、事故發生單位惠寶塑膠制品（深圳）有限公司建立有安全生產責任制和管理制度，相關人員有持證上崗，安全培訓教育有記錄，公司與資質單位簽訂有《電梯維護保養合同》，電梯一樓入口處張貼有“貨運電梯，禁止乘人”警示標志，善后處置無不當行為等，根據“盡職免責”的原則，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司對此事故不承擔責任。

　　2、涉事電梯維護保養單位深圳市金恒星電梯有限公司及相關技術人員資質、資格證件均在有效期內。事故發生后，由深圳市特種設備研究院鑒定，電梯在維護、維修、保養過程無不正當行為。所以，深圳市金恒星電梯有限公司對此事故不承擔責任。

　　八、事故教訓和整改措施

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司應進一步加強安全生產教育培訓，利用此次事故案例加強對員工進行安全教育，全面提升作業人員的安全意識，讓從業人員掌握必備的安全知識、安全操作技能及應急措施，在生產過程中遵章守紀，不出現違章操作行為，達到預防事故的效果。

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司

　　“7·5”高處墜落死亡事故調查組

　　      2017年8月14日