2017年2月22日9時30分左右，深圳市銀安泰建材有限公司在位于平湖街道上木古社區新河路76號建筑材料堆放場地發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人輕傷。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區監察局、區總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的深圳市銀安泰建材有限公司“2·22”物體打擊死亡事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長由區安監局局長劉少文同志擔任，副組長由區安監局副局長王亮同志和區監察局巡視檢查一室副主任羅秋苑同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1、深圳市銀安泰建材有限公司，成立于2013年7月3日，統一社會信用代碼914403000725024488，注冊地址深圳市龍崗區布吉街道和興街57號，注冊資本100萬元人民幣，為有限責任公司，法定代表人為林秀銀，經營范圍為建筑材料的銷售；鋼管、扣件、上托、鋼笆片的租賃與銷售等。公司目前擁有固定員工3人，遇到人手不足時請臨時工幫忙。

　　2、深圳市中建源建筑工程有限公司，成立于2013年8月6日，統一社會信用代碼91440300076912997H，注冊地址深圳市福田區筍崗西路銀華大廈2301，注冊資本800萬元人民幣，為有限責任公司，法定代表人為龔元，經營范圍為筑工程施工、裝飾、裝修；市政工程；電氣安裝；管道和設備安裝。

　　3、深圳市國榮興建材有限公司，成立于2011年12月21日，統一社會信用代碼91440300587939454T，注冊地址深圳市寶安區新安街道辦四十八區碧濤閣1座704（辦公場所），注冊資本100萬元人民幣，為有限責任公司，法定代表人蘭榮國，經營范圍為腳手架安裝工程的設計與施工，主要從事腳手架租賃業務。

　（二）事故所在地基本情況

　　事故所在地位于平湖街道上木古社區新河路76號，為寶來工業園，所有權屬于上木古村民委員會。2003年8月1日，上木古村民委員會將該地塊占地面積為5100m²的場地出租給龔元興建廠房、宿舍，雙方簽訂了《土地使用權租賃協議書》，約定土地租賃期自2003年8月1日至2053年7月31日共50年，租價按180元/m²計算，共計人民幣91.8萬元，50年內使用權內，每年每月再按0.3元/m²的費用收取基礎設施費，且要求2004年底前完成土建主體工程，否則上木古村民委員有權將土地收回租地權另行處理，所交土地款不得退回。截止事故發生，該場地未修建廠房、宿舍，被龔元用于堆放鋼管等建筑材料。

　　2014年7月8日，林秀銀、鄭德亮、林靜輝、陳耿、林武順、蘭榮國等人提議合伙租龔元場地用于堆放鋼管等建筑材料，由蘭榮國一人做代表出面與龔元簽訂租賃合同。 2014年7月8日，深圳市國榮興建材有限公司與深圳市中建源建筑工程有限公司簽訂了《土地租賃合同》及《場地租賃安全協議》，龔元將寶來工業園空地分租給蘭榮國等人。合同約定租賃期限為10年（2014年7月20日至2024年7月19日），土地租金前五年為每年人民幣75萬元整，后五年開始每年85萬元整。簽訂土地租賃合同后，蘭榮國與林秀銀、鄭德亮、林靜輝、林武順、陳耿等人口頭約定各自的租用面積和租金：林秀銀租賃面積為600m²，每月租金5670元，蘭榮國租賃面積為800m²，每月租金7560元，鄭德亮租賃面積1662.5m²，每月租金15711元，林靜輝租賃面積為400m²，每月租金3780元，林武順租賃面積1263m²，每月租金11935元，陳耿租賃面積為1000m²，每月租金9450元。后來，又增加一位名為王培中的租戶，租賃面積800m²，每月租金7560元，7人共計租賃面積6525.5m²，每月總租金為人民幣61666元。由林秀銀、鄭德亮、林靜輝、林武順、陳耿、蘭榮國、王培中各自向龔元繳納租金，在繳納租金過程中，蘭榮國不負責收取租金，也未收取租金差價。

　　經現場堪查，事故所在地現場堆放了大量鋼管及鋼笆片。鋼管堆垛支撐骨架由豎向三根鋼管（分左右兩側六根）、橫向三根鋼管組成，豎向鋼管與橫向鋼管通過扣件連接緊固，從而搭成一個支撐骨架。骨架搭建好后，便向上堆放散裝鋼管，每堆好一層鋼管（層高約75cm），便用橫向鋼管與豎向鋼管用扣件固定，共堆放6層，鋼管堆垛高約4.5m（0.75m×6層）。鋼笆片堆垛則較為凌亂，且部分鋼笆片未與鋼管堆垛分開堆放。堆垛現場見下圖一。

　　（圖一）

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　2017年2月19日，林秀銀請來溫依育及溫自群兩名臨時工到其堆放鋼管的場地整理鋼管。工作內容是將散裝鋼管整理并打包。林秀銀租賃的場地兩側均為鋼管堆垛，后方為待整理的散裝鋼管，現場較為凌亂，通道不暢。其中左側鋼管堆垛（事故中發生倒塌的鋼管堆垛）最上方還堆放了高約1.2米的鋼笆片，鋼笆片堆放混亂，也不均衡，容易發生傾倒危險。見下圖二。

　　（圖二）

　　2月22日8時左右，堆垛現場下大雨，直到9時30分左右雨停止后，溫依育和溫自群才開始工作。在工作過程中，溫依育及溫自群左側鋼管堆垛因堆放鋼管時產生的振動，加上下雨使已處于滑落臨界狀態的直角扣件脫落，對拉力變小，由于多米諾效應，其他扣件也相繼滑落或斷裂，鋼管堆垛發生倒塌。兩人發現后，匆忙中分別跑向通道兩端躲避。溫自群跑向前方躲避，在另外一個鋼管堆垛的遮掩下，僅是腿部被鋼絲扎傷。溫依育則向后方躲避，由于后方堆放了大量待整理的散落鋼管，通道不暢，無法順利逃生，整個身體被傾倒下來的鋼管擊倒壓住，胸和頭部受到重擊而動彈不得。現場人員發現后，立即叫來吊車將鋼管抬起，將溫依育抬出。并撥打了110報警電話及120急救電話，平湖派出所民警到達事故現場，將在場人員帶回派出所調查，120急救人員趕到現場宣布溫依育搶救無效死亡，并將受傷的溫自群帶回醫院繼續救治。

　　（二）善后處理情況

　　死者溫依育，男，漢族，1960年5月8日生，身份證號44052********8221，戶籍地址廣東省揭西縣灰寨鎮南洋村委后背村145號。

　　2017年3月26日，林秀銀與死者溫依育的親屬簽訂了《深圳市龍崗區平湖街道上木古社區人民調解委員會調解協議書》（﹝2017﹞深龍平上人調字第04號），林秀銀賠償死者親屬人民幣88.9萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2017年2月22日9時30分左右。事故發生后，現場人員立即開展現場救援，并撥打了110報警電話及120急救電話。平湖派出所民警接到電話后第一時間到達事故現場進行調查，120急救人員也及時趕到現場對受傷人員進行了救治。2月22日9時40分，區安監局接到平湖街道安監辦的事故快報后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并將該起事故上報至市安監局及區應急指揮中心，應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　1、鋼管堆垛不規范，鋼管與鋼笆片未分類堆放。大量鋼笆片隨意堆放在鋼管堆垛最上方，增加了鋼管堆垛的高度（由原來4.5m高增加到6米），且鋼笆片無任何固定措施，堆放混亂，也不均衡，使整個鋼管堆垛處于不平穩狀態。工作當天，又下了一場大雨，溫依育及溫自群在整理鋼管作業時產生的振動擾動促使已處于滑落臨界狀態的扣件滑落，導致處于不平穩狀態的鋼管堆垛倒塌，溫依育躲避不及受到鋼管和鋼笆片的重壓打擊死亡。鋼管堆垛不規范，鋼管與鋼笆片未分類堆放不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ130-2011)第7.1.3條“經檢驗合格的構配件應按品種、規格分類，堆放整齊、平穩，堆放場地不得有積水”的要求，是導致此次事故發生的直接原因。

　　2、作業場地雜亂、疏散通道不暢。林秀銀租賃的場地兩側堆滿了鋼管堆垛，后方為待整理的散裝鋼管，溫依育的工作區域被鋼管包圍，未保留足夠的疏散通道（見上圖二）是導致鋼管及鋼笆片倒塌時溫依育不能及時逃生的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、深圳市銀安泰建材有限公司對租賃的鋼管堆場管理不到位，一是未按照《安全生產法》及《安全標志及其使用導則》(GB2894-2008)等法律法規、標準要求對建筑材料堆場設置安全警示標志；二是未按要求進行隱患排查治理工作，鋼管及鋼笆片兩者堆放混亂，未按規格、品種分類堆放；各堆垛之間未保留足夠的疏散通道。

　　2、溫依育安全意識淡薄，事故預防和應急處理能力不足，未發現“鋼管與鋼笆片未分類堆放”、“疏散通道不暢”等事故隱患。

　　3、深圳市銀安泰建材有限公司對員工的教育培訓不到位。經查，溫依育和溫自群是林秀銀臨時請來的工人，該公司未按要求對他們進行安全教育培訓，使溫依育和溫自群在作業過程中安全意識不足，事故預防和應急處理能力不足，未發現“鋼管與鋼笆片未分類堆放”、“疏散通道不暢”等事故隱患。

　 （三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，深圳市銀安泰建材有限公司“2·22”物體打擊死亡事故是一起生產安全責任事故。

　　五、相關部門履職情況

　　（一）上木古村民委員會

　　2003年8月1日，上木古村民委員會將該地塊占地面積為5100m²的場地出租給龔元興建廠房、宿舍，雙方簽訂了《土地使用權租賃協議書》，要求龔元于2004年底前完成土建主體工程，否則上木古村民委員有權將土地收回租地權另行處理，所交土地款不得退回。2004年9月3日，經龍崗區民政局批準，撤銷上木古村民委員會，設立上木古社區居民委員會。同時，根據城市化工作的要求，上木古村民委員會的資產全部納入深圳市上木古股份合作公司，其債權債務關系也同時納入該公司，由該公司繼續履行《土地使用權租賃協議書》中的權力和義務。但深圳市上木古股份合作公司對龔元未履行租賃協議行為失察，截止事故發生，該出租場地仍未完成土建主體工程建設。

　　（二）上木古社區工作站

　　經查，上木古社區工作站在2016年度對該場所進行了多次巡查，建立了新河路76號巡查明細表，有巡查記錄和圖片存檔。但社區工作站巡查員缺乏相應專業知識，不懂建筑材料堆放場地存在哪些危險性，且該場所系臨時建筑材料堆放點，平時變動大，在巡查過程中不易發現存在的安全隱患。

　　（三）平湖街道辦事處

　　由于該場所未辦理工商登記，不屬于生產經營單位，且租賃在偏僻地段，不易被人發現。所以平湖街道辦事處未將該場所列為安全生產經營單位進行監管。

　　六、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　深圳市銀安泰建材有限公司，安全生產教育培訓及安全管理不到位，未按要求進行隱患排查治理工作，致使現場作業人員安全意識不足，事故預防和應急處理能力不足，未發現“鋼管與鋼笆片未分類堆放”、“疏散通道不暢”等事故隱患。未按照《安全生產法》及《安全標志及其使用導則》(GB2894-2008)等法律法規、標準要求對建筑材料堆場設置安全警示標志。對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市銀安泰建材有限公司進行行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、溫依育安全意識淡薄，事故預防和應急處理能力不足，未發現“鋼管與鋼笆片未分類堆放”、“疏散通道不暢”等事故隱患，對該起事故應負直接責任。鑒于溫依育在事故中死亡，不予追究其責任。

　　2、林秀銀，深圳市銀安泰建材有限公司法定代表人，安全生產教育培訓及安全管理不到位，未按要求進行隱患排查治理工作，致使現場作業人員安全意識不足，事故預防和應急處理能力不足，未發現“鋼管與鋼笆片未分類堆放”、“疏散通道不暢”等事故隱患。對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對林秀銀進行行政處罰。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市銀安泰建材有限公司應加強從業人員的教育培訓，堅持開展各種安全教育培訓活動，切實提高從業人員的事故預防和應急處理能力，保障安全生產，不斷提高企業的安全生產管理水平。

　　（二）各單位應加強對鋼管堆場的安全管理，對場所其他鋼管堆垛開展全面安全隱患排查，使鋼管堆場符合“鋼管及鋼笆片應按品種、規格分類，堆放整齊、平穩，堆放場地不得有積水”等標準規范的要求，防止類似事故的再次發生。

　　深圳市銀安泰建材有限公司“2·22”

　　物體打擊死亡事故調查組

　　2017年4月28日