2016年8月14日6時30分左右，位于龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路58號的深圳市豐盛泰木業有限公司發生一起車輛傷害死亡事故，造成1人死亡，1人輕傷。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則（試行）》的規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗市場監管局、龍崗公安分局、區監察局、區總工會、坪地街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，對事故原因進行了調查。調查情況如下：

　　一、基本情況

　　深圳市豐盛泰木業有限公司位于深圳市龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路58號，為自然人獨資有限責任公司，公司法定代表人為劉小娟（女，現年37歲，身份證住址為湖南省常寧市），主要經營范圍是木材加工和貿易。

　　事故涉及特種設備為深圳市豐盛泰木業有限公司使用的一臺叉車，設備型號為CPC35-AG2,出廠編號為：G5AE69391,自重4655公斤，額定起重量3500公斤，設備制造單位為杭叉集團股份有限公司。設備未經檢驗，未辦理注冊登記手續。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　深圳市豐盛泰木業有限公司每個月有10車左右裝有木材的貨柜車要卸貨，由于公司人手少，該公司有貨柜要卸時通常臨時以每車800元的價格請人來卸貨。每次有貨要卸，該公司老板劉幼志都會通知張建喜讓他叫幾個人來卸貨。2016年8月14日早上5：40分左右，張建喜臨時組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃（具體姓名不詳）共5人在深圳市豐盛泰木業有限公司廠區外道路（坪地街道年豐社區橫嶺路）上對兩貨柜車的木方進行卸貨，其中毛云中駕駛叉車，其它人輔助作業。貨柜車均滿載，每車前后總共有八捆，每捆共224塊，每塊體積為32×150×6000（單位為毫米），單捆體積約6.45立方米，通過違章操作的方式使用叉車一捆捆拉出來，卸到第三捆的時候發生事故，導致張建喜遭碾壓致重傷搶救無效死亡，劉牧貴輕傷。卸貨的方式為：用叉車將整捆木方拉出來，接近全拉出時，一頭鐵桿撐住（貨車其它位置的木方卸貨時鐵桿換為木方支撐），一頭搭在貨車廂上，然后叉車退出，再到木方中間的位置叉起木方，再放到指定的卸貨地點。因木方超重，為了保持平衡叉車上站著三個人，張建喜，連石軍和尚世恒；第三捆木方從貨車拉出來后，叉車回到木方的中間位置，然后叉車撐起木方時，有一根支撐的木條未如常傾倒，尚世恒下車去處理支撐的木條，劉牧貴上叉車壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時，叉車突然失去平衡，尾部翹起，上面站立的三個人全部摔倒在地，叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索，叉車回位，車體將張建喜和劉牧貴兩個人砸到。隨后，旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車尾部抬起，拖出被壓的兩名工人，撥打120送傷者就醫，張建喜在現場經120急救醫生搶救無效當場死亡，劉牧貴腿部被壓傷現仍住院治療，目前無生命危險。

　　（二）善后處理情況

　　死者張建喜，男，1971年6月21日出生，漢族，戶籍地址為：河南省唐河縣桐河鄉桐三村龍泉126號，身份證號碼：412929********1917，無工作單位。

　　2016年8月26日，深圳市豐盛泰木業有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了《調解協議書》，深圳市豐盛泰木業有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　傷者劉牧貴，男，1959年4月10日出生，漢族，戶籍地址為：湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組23號，身份證號碼：430425********733X，目前仍在住院治療中。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2016年8月14日6時30分左右。事故發生后，現場立即有人撥打120電話。20多分鐘后120急救車到達現場，醫務人員立即對傷者進行檢查和急救，張建喜在現場經120急救醫生搶救無效當場死亡，劉牧貴被120救護車接走送坪地醫院治療。隨后現場人員撥打110電話報警，派出所民警到達現場，并帶走現場目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天接報后，立即組織值班人員赴現場，對事故現場采取警戒等措施，防止證據滅失。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質

　　事故調查組委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對事故涉及車輛進行技術鑒定，經勘驗排除了因設備運行故障或安全部件失效導致事故發生的可能。

　　（一）直接原因

　　《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規要求，叉車司機必須經過培訓考取特種設備作業人員證（作業項目：叉車司機或N2）后，才能上崗作業；設備未經檢驗合格，不得投入使用；操作叉車時，叉車上面禁止站人，貨叉上的貨物重量嚴禁超過額定起重量。叉車司機毛云中違規違章操作，未經過叉車駕駛培訓和未按安全技術規范要求進行作業，超載且車體上站人，操作失當，導致叉車失衡、人員摔倒被車體碾壓，引發事故。

　　（二）間接原因

　　1、深圳市豐盛泰木業有限公司安全管理不到位，未建立健全并有效落實安全管理制度，危險作業安全管理制度不健全。叉車未經檢驗和辦理使用登記手續，對卸貨作業安全疏于管理，存在未經培訓操作人員上崗作業，管理制度不落實，對生產過程安全隱患失查，導致事故發生。

　　2、卸貨組織人張建喜安全意識淡薄，組織無證人員駕駛叉車作業，使用未經檢驗設備，違規組織人員站立在車體上，導致事故發生。

　　（三） 事故性質

　　經過對事故原因的調查分析，這是一起叉車作業人員無證違規違章作業，深圳市豐盛泰木業有限公司安全管理不到位而導致的責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　經查，深圳市豐盛泰木業有限公司未落實安全生產主體責任；安全管理及安全培訓教育不到位，未能及時發現和消除安全隱患，導致事故發生。深圳市豐盛泰木業有限公司應對該起事故負主要責任，建議由市場監督管理部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條的規定給予行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、毛云中，未持有特種設備作業人員證，無證駕駛叉車，違章作業，違規允許人員站立車體上，直接導致事故發生，對該起事故負直接責任，建議移交公安部門追究其刑事責任。

　　2、張建喜組織無證人員駕駛叉車作業，使用未經檢驗設備，組織違章違規操作叉車，違規組織人員站立在車體上，導致事故發生，應對該起事故負同等主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其相關法律責任。

　　3、深圳市豐盛泰木業有限公司公司劉幼志，作為豐盛泰公司日常生產工作的主要負責人，叉車未按規定辦理檢驗、注冊登記手續，管理混亂，安全管理不到位，對生產工作監督管理不到位，未能及時發現和消除事故隱患，對事故的發生負有管理責任。建議由市場監督管理部門依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條的規定給予行政處罰。

　　六、預防措施

　　（一）深圳市豐盛泰木業有限公司應認真總結吸取此次事故的教訓，按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》的要求，開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患逐一進行檢查，并積極組織整改。

　　（二）深圳市豐盛泰木業有限公司應建立健全并落實完善各項安全生產管理規章制度，落實各級部門、工作人員、崗位安全生產責任制，加強日常檢查和對生產作業過程的監管，及時排除隱患，及時發現并制止工人的違章作業行為，防止事故再次發生。

　　（三）深圳市豐盛泰木業有限公司應加強對公司員工的安全教育和培訓，增強員工的安全意識，認識起重傷害風險，保證員工具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度。

　　深圳市豐盛泰木業有限公司“8·14” 車輛

　　傷害死亡事故調查組

　　2016年8月31日