2016年9月6日14時30分左右，位于坪地街道坪東社區鴻源路14號的深圳鼎晟佳泰科技有限公司發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作 (試行) 》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭組織事故調查工作，成立了由龍崗區總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物體打擊死亡事故調查組，區安監局副局長王亮同志擔任組長，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進行了調查。情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發生相關單位基本情況

　　1、深圳鼎晟佳泰科技有限公司（以下簡稱鼎晟佳泰公司），統一社會信用代碼91440300065498225G，成立于2013年3月26日，注冊地址深圳市龍崗區坪地街道坪東鴻源路14號一樓，屬有限責任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣10萬元人民幣，法定代表人劉小青，實際投資人為鄧文東。公司經營范圍為液晶顯示器、電子產品、數碼產品、通訊器材、LCD相關薄膜材料、偏光片、保護膜、PET膜材、LED背光、LCD模組、 LCD蓋板、LCM及相關材料、指紋解鎖元器件、觸摸屏及相關材料的銷售等。

　　2、深圳市國顯科技有限公司（以下簡稱國顯公司），統一社會信用代碼914403007954305640，成立于2006年11月13日，注冊地址深圳市龍崗區坪地街道坪東社區同富路9號廠房C、D，屬有限責任公司，注冊資本人民幣9000萬元人民幣，法定代表人歐木蘭。公司經營范圍為電子產品及配件、光電產品及配件的設計開發、生產及銷售等。

　　3、深圳市海格力士實業有限公司（以下簡稱海格力士公司） ，統一社會信用代碼91440300741226437U，成立于2002年8月5日，注冊地址深圳市光明新區公明辦事處上村社區民生路57號第2棟，屬有限責任公司，注冊資本人民幣300萬元人民幣，法定代表人黃玲。公司經營范圍為液壓設備及液壓元器件、環保設備、其他機械設備、車箱制造與改裝、電瓶車、五金工具的生產、銷售等。

　　（二）事故發生基本情況

　　1、設備情況。事故發生前，鼎晟佳泰公司主要負責國顯公司偏光片的來料加工。偏光片的加工設備為兩臺單座模切機，由國顯公司提供給鼎晟佳泰公司使用。模切機型號為WA-350，凈重為2050Kg。

　　2、涉事車輛及駕駛員情況。涉事車輛為一輛車牌號為粵B·DG906藍色東風牌重型廂式貨車， 登記日期2016年8月17日，為國顯公司擁有，車體長寬高尺寸為10×3.7×2.5米，核定載重量為9750Kg，貨車司機為周海濤。2016年8月18日，國顯公司委托了海格力士公司對該車輛安裝了液壓升降尾板，安裝總費用為15500元。液壓升降尾板型號HS-TG-2000A，規格為2.5×1.8m，額定起重量為2000Kg。事故發生時，液壓升降尾板傾斜，液壓系統油管接頭與油管脫落。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　2016年9月5日，鼎晟佳泰公司法定代表人劉小青發現公司一樓車間兩臺單座模切機沒有用于偏光片來料加工，便計劃將模切機搬運至寶安倉庫存放，為生產其他產品騰出空間。2016年9月6日，劉小青安排公司員工鐘金池等人用手動叉車將模切機搬至廠區大院，再聯系國顯公司派貨車前來幫忙運送。14時30分，國顯公司貨車司機周海濤開著裝有液壓升降尾板的粵B·DG906牌貨車隨劉小青進入鼎晟佳泰公司，準備幫忙將模切機推上車。在裝車之前，周海濤詢問了劉小青設備重量，劉小青回答為一臺設備重1000Kg。劉小青等人待周海濤降下液壓升降尾板至地面后，劉小青等人用手動叉車將第一臺模切機推上了液壓升降尾板，為防止模切機在推動過程中傾斜，劉小青站在手動叉車后方，鐘金池、麻瑞薦、閆偉、夏飛、韋明漢等其余五人分別站在模切機四周撐扶。周海濤見模切機推上了液壓升降尾板，在未提醒劉小青等人需要離開液壓尾板的情況下，便升起了液壓升降尾板。此時液壓升降尾板實際載重量約為2500Kg（模切機、手動叉車及六名工人重量總和）。當液壓尾板升至車廂平行處，劉小青及麻瑞薦準備用手動叉車往車廂內推時，突然 “啪”的一聲，液壓升降尾板液壓油管接頭脫落，造成液壓系統失壓，導致液壓升降尾板發生傾斜，手動叉車便往下滑，模切機也隨之往后倒砸在地上。劉小青及麻瑞薦站在尾板上來不及躲閉，被模切機砸倒。閆偉、鐘金池等人趕緊抬起模切機，發現劉小青及麻瑞薦壓在模切機下面，劉小青口鼻大量流血。旁邊的人便撥打了110和120電話，隨后劉小青被人送到坪地人民醫院搶救，經搶救無效死亡，麻瑞薦被趕來的120救護車送往醫院檢查救護，經檢查有腦震蕩，現已出院。

　　（二）善后處理情況

　　死者劉小青，男，漢族，1982年12月13日生，身份證號430381********4133，身份證住址為湖南省湘鄉市東郊鄉碳棚村第五村民組108號，系鼎晟佳泰公司法定代表人。

　　2016年9月14日，鼎晟佳泰公司及海格力士公司與死者劉小青的親屬簽訂了《調解協議書》，鼎晟佳泰公司及海格力士公司賠償死者親屬50萬元，鼎晟佳泰公司也為劉小青購買了工傷保險，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2016年9月6日14時30分左右。事故發生后，現場立即有人將傷者送往醫院搶救，并撥打了110報警電話及120急救電話，坪地街道辦、派出所民警到達現場，并帶走現場目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天17時30分左右接報，立即組織人員赴現場，對事故現場采取警戒等措施，防止證據滅失。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　1、液壓升降尾板液壓系統存在缺陷。事故發生后，區安監局組織專家到現場進行勘察并撰寫了事故調查技術分析報告。依據事故調查技術分析報告，事故的直接原因為液壓升降尾板在升起的過程中，液壓油管接頭與油管脫落，造成液壓系統失壓，液壓升降尾板發生傾斜，導致模切機從尾板上跌落將劉小青壓倒致死。

　　2、貨車司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時不得超重，使用過程中人不得靠近等注意事項。但在實際操作過程中，周海濤未核實待裝設備的重量，也未要求人員離開升降尾板便升起液壓升降尾板。周海濤操作不當是導致此次事故發生的又一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、劉小青安全意識淡薄，盲目操作。劉小青在搬運設備時對模切機及汽車液壓升降尾板的安全技術特性不了解，不清楚模切機的實際重量及液壓升降尾板的額定載重量。劉小青在貨車司機周海濤詢問模切機重量時，沒有確切了解模切機的重量，將實際重量為2050Kg的模切機說成為1000Kg，導致貨車司機后續操作不當。另劉小青在搬運模切機到貨車車廂時，未核實汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上。劉小青盲目操作導致液壓升降尾板超負荷運行是此次事故的間接原因。

　　2、海格力士公司未在液壓升降尾板使用保養說明書中規定液壓升降尾板在升降過程中不得站人的規定。導致貨車司機在操作液壓升降尾板時未及時制止劉小青等人站在尾板上是導致此次事故的間接原因。

　　3、海格力士公司未及時對液壓系統涉事的油管與接頭的牢固度進行測試，未提供相關書面測試數據。導致液壓尾板載荷達到1.25倍安全系數時，油管與接頭便發生松脫，造成液壓系統失壓，導致液壓升降尾板發生傾斜，從而發生此次事故。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因劉小青對模切機及液壓升降尾板安全技術特性不了解、周海濤液壓升降尾板操作不當，海格力士液壓升降尾板液壓系統存在缺陷而造成的一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據對事故原因的分析，調查組提出事故責任劃分及處理意見如下：

　　（一）劉小青，安全意識淡薄，盲目操作。對模切機的安全技術特性不了解，為貨車司機提供的模切機重量數據不準確，導致貨車司機后續操作不當；在搬運模切機到貨車車廂時，也未核實汽車液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上，對事故負有一定責任。鑒于劉小青在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　　（二）貨車司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車液壓升降尾板時不得超重，使用過程中人也不能靠近等注意事項。但在實際操作過程中，周海濤未核實待裝設備的重量，也未要求人員離開升降尾板，對事故的發生應負有責任。建議由國顯公司按照內部規定處理。

　　（三）黃玲，海格力士公司法定代表人，未及時發現公司生產的液壓升降尾板存在缺陷，組織制定的液壓升降尾板使用保養說明書不完善，對事故發生負有領導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對為黃玲進行行政處罰。

　　（四）海格力士公司液壓升降尾板液壓系統存在缺陷，對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對海格力士公司進行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　　（一）海格力士公司應認真吸取事故教訓，按要求建立、健全本單位安全生產規章制度和操作規程。

　　（二）海格力士公司應加強液壓升降尾板的技術改造，提高液壓升降平臺的本質安全。改善超載時液壓升降尾板能繼續運行的缺陷，增加液壓升降尾板超載時的聲光或視覺報警功能。

　　（三）加強對液壓升降尾板操作人員安全生產教育培訓，全面提升操作人員的安全意識。必要時設專人看護，嚴格制止在操作液壓升降尾板時在尾板上站人及超載等行為，達到預防安全事故的效果。

　　深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”

　　物體打擊死亡事故調查組

　　2016年11月11日