廣州市赫紅裝飾設計有限公司“8·19”高處墜落死亡事故調查報告
2016年8月19日12時左右,廣州市赫紅裝飾設計有限公司在坂田街道崗頭社區發生一起高處墜落事故。造成一人死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由龍崗區總工會、龍崗公安分局、區住建局、坂田街道辦組成的事故調查組,并邀請龍崗區檢察院參加,對事故原因進行了調查。情況如下:
一、基本情況
(一)事故相關單位基本情況
1、廣州市赫紅裝飾設計有限公司成立于2011年7月26日,注冊地址廣州市越秀區水蔭路52號之九301A房(僅限辦公用途),注冊資本1000萬元人民幣,統一社會信用代碼91440104579955788P,為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人為呂樹堅,經營范圍為專業技術服務業。赫紅公司持有建筑裝修裝飾工程專業承包貳級建筑業企業資質證書,證書編號為D344096539,有效期至2019年6月7日。
2、廣州市赫紅裝飾設計有限公司深圳分公司(以下簡稱赫紅公司深圳分公司)成立于2013年3月7日,注冊地址深圳市福田區彩田路澳新亞大廈2313、2315,注冊號440301106923728,法人代表為廖振國,經營范圍室內裝飾設計;水電設備、制冷設備、音響的設計、上門安裝;體育設施、娛樂設施、網頁、網絡工程設計;園林綠化。
3、深圳市世強先進科技有限公司,成立于2012年9月17日,注冊地址深圳市羅湖區人民南路深房廣場33樓A座、B座,注冊號440301106559447,為有限責任公司,注冊資本1800萬元人民幣,法定代表人為肖慶,經營范圍為電子元器件、電子產品的技術開發、技術咨詢及購銷,供應鏈管理,股權投資,國內貿易,經營進出口業務。2015年年初,世強公司購買了深圳市龍崗區坂田街道雪崗路2018號天安云谷產業園一期3棟A座21至24層用于辦公。
(二)承發包關系及工程基本情況
2016年7月21日,深圳市世強先進科技有限公司與廣州市赫紅裝飾設計有限公司簽訂了《深圳市世強先進科技有限公司辦公室裝飾裝修工程(主體部分)施工合同》。裝飾裝修工程名稱為深圳市世強先進科技有限公司辦公室裝飾裝修工程,地址是深圳市龍崗區坂田街道雪崗路2018號天安云谷產業園一期3棟A座22至24層,工程承包范圍為包人工、包輔料、包質量、包工期、包施工期安全、包文明施工、包材料環保處理、包已完成工程成品保護、包驗收合格和施工配合。雙方約定工期90天(自然天),計劃竣工日期為2016年10月7日,合同工程總價為人民幣6861300元。
廣州市赫紅裝飾設計有限公司在簽訂《深圳市世強先進科技有限公司辦公室裝飾裝修工程(主體部分)施工合同》后,將該施工項目交由廣州市赫紅裝飾設計有限公司駐深圳分公司跟進,具體由深圳分公司負責人廖振國負責管理。
二、事故經過及善后情況
(一)事故經過
2016年7月下旬,廣州市赫紅裝飾設計有限公司開始對天安云谷3棟A座22層至24層進行裝修,安排工人進場做放線、建隔墻、水電、木工等室內裝修項目。
2016年8月19日上午,廣州市赫紅裝飾設計有限公司臨時聘請的工人許華生、許康賢、許紹春等人在坂田街道天安云安3棟A座23樓安裝電線管路,登高工具為高度約2米的簡易木人字梯。許華生安裝23樓陽臺上方頂板的電線管路,許康賢、許紹春在距離許華生作業陽臺約有20多米的室內安裝天花板上的電線管路。11時30分左右,許華生站在木折梯上用雙腳夾住梯子兩邊來移動木梯轉換安裝位置時,不慎失去平衡,發出大叫聲后連人帶梯一起從23樓陽臺跌落。許康賢和許紹春聽到叫聲后跑到陽臺上發現許華生及人字木梯已經不見了,最后,發現許華生摔在3棟A座3樓平臺上。現場人員立即撥打了120電話。120救護車及醫護人員到達現場后確認許華生已經死亡。
(二)善后處理情況
死者許華生,男,漢族,1984年3月14日生,身份證號440883********263X,廣東省吳川市人。
2016年8月19日,廣州市赫紅裝飾設計有限公司與死者許華生的親屬簽訂了《死亡賠付確認書》,廣州市赫紅裝飾設計有限公司賠償死者親屬人民幣90萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2016年8月19日11時3分左右。事故發生后,現場立即有人撥打120電話及110報警電話,事故單位負責人也到達事故現場。8月19日12時,區安監局接到坂田街道安監辦事故快報后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并將該起事故上報至區總值班室。應急救援處置無不當之處。
四、事故原因與性質
(一)直接原因
1、許華生違規作業造成此次事故的造成此次事故的直接原因。許華生站在木梯上,用雙腳分別夾住梯子兩邊通過改變木梯張開角度來移動安裝位置,違反《便攜式木折梯安全要求》(GB 7059-2007)第7.2.7.2條“使用者在梯子上時,不應有推、拉梯子的動作”及7.2.12條“當有人在梯子上時,不應挪動梯子進行重新定位”等規定。
2、簡易木折梯無整體的金屬撐桿或鎖定裝置是造成此次事故的另一直接原因。根據《便攜式木折梯安全要求》(GB 7059-2007)第6.8條規定:“折梯應有整體的金屬撐桿或鎖定裝置,以使梯子前后部分可靠地保持在張開位置”規定。而許華生使用的木折梯無整體的金屬撐桿或鎖定裝置,操作人員不需要走下木梯,直接站在木梯上通過雙腳就可以改變木梯的張開角度來移動施工位置,許華生在移動木梯位置時不慎連人帶梯從陽臺摔下。
(二)間接原因
1、作業現場安全管理不到位。經查,施工單位廣州市赫紅裝飾設計有限公司員工在高處作業時未安排監護人員,對現場作業人員的違規作業行為未予以制止,導致事故發生。
2、廣州市赫紅裝飾設計有限公司各項安全生產責任制不健全,公司安全生產管理制度,危險作業安全管理制度不健全。
3、廣州市赫紅裝飾設計有限公司未按要求督促、檢查安全生產工作,及時消除施工過程中的事故隱患,在施工過程中未配備符合國家標準要求的木析梯。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因許華生違規作業,廣州市赫紅裝飾設計有限公司安全主體責任未落實,安全管理不到位而導致的責任事故。
四、事故責任分析及處理意見
(一)對事故責任單位的責任認定及處理建議
廣州市赫紅裝飾設計有限公司安全生產主體責任未落實,安全管理不到位,未按要求督促、檢查安全生產工作,及時消除施工過程中的事故隱患,導致事故發生,對事故的發生應負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對廣州市赫紅裝飾設計有限公司進行行政處罰。
(二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、死者許華生安全意識淡薄,違規作業,使用木折梯變換施工位置時違反《便攜式木折梯安全要求》(GB 7059-2007)第7.2.7.2條“使用者在梯子上時,不應有推、拉梯子的動作”及7.2.12條“當有人在梯子上時,不應挪動梯子進行重新定位”等規定,對該起事故應負直接責任。鑒于許華生在事故中死亡,不予追究其責任。
2、廖振國,裝修工程項目負責人,安全管理不到位,未發現施工現場使用不符合安全要求的簡易木折梯,未發現并及時制止作業人員在梯子上時違規挪動梯子進行重新定位的行為,導致事故發生,應負管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對廖振國進行行政處罰。
五、事故教訓和整改措施
(一)廣州市赫紅裝飾設計有限公司應認真吸取事故教訓,落實企業安全生產主體責任,建立、健全本單位安全生產責任制,組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程。
(二)廣州市赫紅裝飾設計有限公司應加強安全生產教育培訓,全面提升施工人員的安全意識。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育,使他們經常繃緊安全生產這根弦,在生產中時時刻刻注意安全生產,預防事故的發生。
(三)廣州市赫紅裝飾設計有限公司應嚴格遵守《安全生產法》等法律法規的規定,加強施工現場安全管理和事故隱患排查,加大檢查、巡查力度,及時制止及糾正違規作業行為,確保企業安全生產。
廣州市赫紅裝飾設計有限公司“8·19”
高處墜落死亡事故調查組
2016年9月27日