2016年5月24日1時18分左右，位于南灣街道吉廈社區的深圳市宏諾建材有限公司發生一起機械傷害事故，該公司工人吳思奎在公司充氣磚生產車間封堵充氣磚?？蛐孤r，被模框夾傷，經搶救無效死亡。事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則（試行）》的規定，區政府委托區安監局牽頭，成立由龍崗區總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，對事故原因進行了調查，情況如下：

　　一、基本情況

　　深圳市宏諾建材有限公司成立于2008年2月1日，企業法定代表人是陳良振，注冊地為深圳市龍崗區南灣街道吉廈社區黃泥坑H棟廠房。公司類型為有限責任公司，公司法定代表人為陳良振，為該公司主要負責人，公司當前的業務是生產水泥充氣磚。按照新的商事登記辦法，沒有對企業經營范圍進行特別限定，只是要求如果經營法律法規規定應當經批準的項目，取得許可審批文件后，方可開展相關經營活動。公司現有有員工七十余人，月產水泥充氣磚一萬五千立方米。

　　二、事故經過

　　2016年5月23日18時，工人吳思奎、楊艷、羅洪榮到車間上夜班，楊艷負責擺渡車操作，羅洪榮負責曳引機操作，吳思奎負責?？蜴i模和拆模。到5月24日凌晨1時左右，楊艷用擺渡車接料時發現?？蚵{，吳思奎于是過來幫忙堵漏，由于漏漿比較嚴重，一時未能堵住，就將?？蛞苿拥侥叹€軌道上，楊艷離開去接料，吳思奎則到軌道上繼續堵漏，1時18分左右，羅洪榮開動曳引機移動軌道上的?？?，?？蛞苿又袑撬伎鼕A傷，經報120現場搶救無效死亡。

　　死者吳思奎，男，44歲，身份證號碼：512929197210031311，家庭住址：四川省西充縣金泉鄉靛堂子村1組，2010年入職深圳市宏諾建材有限公司，任職普工。事故發生后，深圳市宏諾建材有限公司與死者家屬簽訂賠償協議，在工傷保險基礎上，深圳市宏諾建材有限公司另外向死者家屬一次性支付人民幣35.61萬元，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　按照公司《關于澆注?？蚵{方法措施》的規定：嚴禁模框漏漿時，把?？蛲频杰壍郎隙聺{，正常操作應該是?？蚵{以后，如果漏漿比較嚴重則打開模框底板，將已經在?？蚶锏纳碀{放掉回收，重新澆鑄。死者吳思奎違反公司規定，違規將?？蛲迫胲壍啦⑦M入危險區域進行堵漏，且事前未告知曳引機操作工羅洪榮，導致事故發生。

　　（二）間接原因

　　1、未建立有效信息溝通機制。?？驖沧⒑笸７诺哪叹€軌道區域危險性大，該區域面積大，視線不良，難于及時有效發現和阻止有作業人員違規進入，當時擺渡作業人員楊艷有朝曳引機操作工羅洪榮打手勢示意并喊話告知該區域有人不要開動曳引機移動?？?，但是由于距離遠、車間噪音大，羅洪榮未能正確領會而開動曳引機移動?？驅е率鹿省?/p>

　　2、作業現場安全管理不到位。經查，深圳市宏諾建材有限公司對作業現場安全管理不到位，未及時發現和阻止作業人員違規進入危險區域。

　　3、安全教育培訓不夠。深圳市宏諾建材有限公司對作業人員的安全培訓教育不夠，作業人員安全意識不足，缺乏必備的自我安全防護知識和技能。

　　4、安全管理制度不健全，安全責任未落實。深圳市宏諾建材有限公司雖有制定較為完善的安全管理制度，相關安全操作規程也有張貼于崗位上，但是未有效落實。

　　（三）  事故性質

　　經過對事故原因的調查分析，這是一起因深圳市宏諾建材有限公司安全生產責任不落實，安全管理及安全培訓教育不到位；作業人員冒險作業而導致的責任事故。

　　四、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　經查，深圳市宏諾建材有限公司，未認真履行安全生產管理職責，安全管理及對作業人員安全培訓教育工作不到位，導致事故發生。深圳市宏諾建材有限公司應承擔此次事故的重要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　?。ǘ┯嘘P責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者吳思奎，自身安全意識薄弱，冒險作業，導致事故發生，應負直接責任，鑒于吳思奎在該起事故中死亡，不予追究其相關法律責任。

　　2、深圳市宏諾建材有限公司主要負責人陳良振，作為本單位主要負責人，未依法履行自身安全生產管理職責，對本單位安全生產工作督促檢查不力，未及時消除安全隱患，安全管理不到位，導致事故發生，建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條的規定給予行政處罰。

　　五、預防措施

　　（一）深圳市宏諾建材有限公司應認真總結吸取此次事故的教訓，按照《生產安全事故隱患排查和治理暫行規定》的要求開展全面的隱患排查工作，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業現場存在的安全隱患逐一進行檢查，積極組織整改，不斷完善安全生產條件。

　　（二）深圳市宏諾建材有限公司應制定完善各項安全生產管理規章制度和崗位操作安全規程；加強對作業現場的安全管理，規范作業流程，督促作業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

　?。ㄈ┥钲谑泻曛Z建材有限公司應加強對作業人員的安全教育和技術培訓，向作業人員如實告知作業場所存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，增強作業人員的安全意識，保證作業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，落實安全技術交底制度，從根本上減少人的不安全行為。

　　深圳市宏諾建材有限公司“5·24”

　　                         機械傷害死亡事故調查組

　　                   2016年7月11日