2016年5月3日10時40分左右，布吉街道三聯社區天彩祥和玉石文化產業園發生一起高處墜落事故，深圳成豪裝飾工程有限公司劉利平在C棟廠房外墻作業過程中不慎墜落，經搶救無效死亡。事故發生后，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則（試行）》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立由區總工會、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進行了調查。現將有關調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位基本情況

　　事故發生單位深圳成豪裝飾工程有限公司成立于1996年10月7日，注冊地址：深圳市羅湖區桂園街道深南中路金融中心大廈南座2樓東側，公司法定代表人為黃紀云，注冊資本6080萬元，為有限責任公司，主要從事從事裝飾工程的設計與施工。

　　（二）工程概況                                 

　　該工程發包單位為深圳市天彩祥和玉石文化產業園（有限合伙），為園區外觀美化和統一，深圳市天彩祥和玉石文化產業園（有限合伙）決定對園區外墻進行翻新。2014年8月8日，深圳市天彩祥和玉石文化產業園（有限合伙）將園區外立面涂料翻新工程發包給深圳成豪裝飾工程有限公司，施工合同總價為168萬元，施工單位項目負責人為陳果。

　　二、事故發生經過

　　2016年5月2日下班前，工人楊毓發、楊發林、劉利平、陳建康在布吉街道三聯社區天彩祥和玉石文化產業園C棟最右側（東側）樓梯間屋頂，將兩根坐板式單人吊具主繩中間固定在屋面的消防水管上（每根繩總長約100米，樓面富余長度約40米），四人各自放好第二天自己繩降作業使用的主繩，各自將兩根主繩的四根繩頭沿樓梯間外墻間距約1.5米垂放下去。主繩垂直吊點設置在樓面女兒墻頂的防雷接地體鋼筋上，繩與鋼筋之間用采用電線綁扎固定。

　　5月3日上午，在四人從屋面繩降前，現場帶班聶芳龍在地面檢查時發現劉利平的主繩不夠長懸掛在距雨棚頂1.2米空中，提醒劉利平繩長不夠后自行離開。

　　5月3日上午7時在C棟最右側（東側）樓梯間外墻自左向右，楊毓發、楊發林、劉利平、陳建康頭戴安全帽，身背安全帶（因未設置安全繩，安全帶扣在吊板上面）各自使用坐板式單人吊具自樓梯間屋頂繩降作業，貼外墻美紋紙。第一吊四人自上而下并排貼好橫向膠紙后分上下兩組貼豎向膠紙，第二吊自10時15分開始，四人從上而下用抹灰工具壓緊豎向膠紙，10時40分左右，劉利平完成豎向膠紙的壓緊工作，準備從吊板下到樓梯間二樓的窗戶時，由于繩長不夠，此時坐板上部卸扣已接近繩頭端部，在劉利平右腳觸及窗臺外沿的瞬間，坐板上部卸扣與繩頭脫離，劉利平伸手向上準備抓住主繩，但未抓住，失去主繩吊拉力的劉利平下墜至雨棚坡屋面，因屋面有較大坡度，劉利平雙腳和臀部著地，后翻從雨棚上部向地面二次墜落；二次墜落在空中時，劉利平的安全帽被甩離，二次墜落觸及砼地面時其左臂和后腦著地，身體翻轉為俯仰。經120急救送醫院搶救無效于當日14時左右死亡。

　　死者劉利平，男，湖南省吉首市人，1982年1月4日生，現年34歲。2016年5月6日，當事人與死者家屬達成協議，一次性支付死者家屬105萬元，事故善后工作得到妥善處理。

　　三、事故原因與性質

　　（一）事故直接原因

　　死者劉利平在明知主繩未放夠長度的情況下仍然進行繩降高空作業，在完成豎向膠紙的壓緊工作后，準備從吊板下到樓梯間二樓的窗戶時，由于繩長不夠，坐板上部卸扣已接近主繩頭端部，坐板上部卸扣與繩頭突然脫離，失去主繩吊拉力的劉利平下墜至雨棚坡屋面并從雨棚屋面滾落地面。

　　（二）事故間接原因

　　1、未制定施工方案。外墻高空作業危險性較大，應制定施工方案，明確作業流程，針對作業過程中的危險因素采取相應的預防措施。經查，施工單位未就此次外墻高空作業制定施工方案，違規施工，工人作業無章可循，冒險作業，導致事故發生。

　　2、作業現場安全管理不到位。經查，施工單位未安排專職安全員進行施工現場安全監督，安全管理不到位，安全隱患消除不力，對劉利平違章冒險作業行為未有效阻止。

　　3、作業人員未經安全培訓教育。經查，現場作業人員未經相應的安全培訓教育，未對外墻高空作業程序進行安全技術交底，作業人員安全意識不足，操作隨意。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的調查分析，這是一起因施工單位深圳成豪裝飾工程有限公司安全管理不到位、違規施工、未對作業人員進行安全培訓教育；作業人員冒險作業而導致的責任事故。

　　四、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　深圳成豪裝飾工程有限公司未認真履行自身安全生產主體職責，安全管理不到位、未對作業人員進行安全培訓教育導致事故發生，對該起事故負重要責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條的規定給予行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者劉利平，在明知主繩未放夠長度的情況下仍然進行繩降高空作業，最終導致事故發生。劉利平應對該起事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其相應法律責任。

　　2、深圳成豪裝飾工程有限公司項目負責人陳果，未依法履行安全生產管理職責，安全管理不到位，導致事故發生，建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條的規定給予行政處罰。

　　五、預防措施

　　（一）深圳成豪裝飾工程有限公司應認真總結，吸取此次事故教訓，建立健全本單位責任制度體系，督促各部門各崗位做好安全生產管理工作，規范施工，保證施工質量，加強對施工現場的安全隱患排查治理工作，做好風險評判，采取有效措施預防事故發生。

　　（二）深圳成豪裝飾工程有限公司應認真落實各級部門、崗位安全生產責任制；完善各項安全生產管理規章制度；完善各類作業安全操作規程，并嚴格執行。

　　（三）深圳成豪裝飾工程有限公司應加強對作業人員的安全教育和技術培訓，增強作業人員的安全意識，保證作業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　深圳成豪裝飾工程有限公司“5·3”

　　                高墜死亡事故調查組

　　2016年7月3日