深圳市永安環保實業有限公司“3·27”物體打擊死亡事故調查報告
2016年3月27日11時30分左右,位于龍崗區坪地街道中心社區泰和路44-1號的深圳市永安環保實業有限公司坪地分公司發生一起物體打擊事故,一工人在事故中死亡。事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則(試行)》的規定,區政府委托區安監局牽頭成立了由龍崗公安分局、區總工會、坪地街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,對事故原因進行了調查,情況如下:
一、基本情況
深圳市永安環保實業有限公司于2004年1月9日注冊成立,為有限責任公司,經營范圍:水泥制品(水泥管、立道牙、人行道碼、蓋板)的生產加工;環保建筑材料、軌枕、隧道預制管片的購銷;國內貿易(法律、行政法規、國務院決定規定在登記前須經批準的項目除外),公司為陳泳文和陳永暉兩人共同所有,陳泳文占公司股份80%,陳永暉占公司股份20%,總經理兼法定代表人是陳泳文,公司注冊地址位于龍崗區龍崗街道南約鄉炳坑村寶荷路北面,公司設有辦公室、安全部、生產部、財務部等部門,共有員工80余人。2011年10月在深圳市龍崗區坪地街道中心社區泰和路44-1號成立坪地分公司,由總經理兼法定代表人陳泳文負責全面工作,安全主任是陳建軍。
二、事故經過及善后賠償情況
(一)事故經過
2016年3月27日7時30分,深圳市永安環保實業有限公司工人鐘新泉、莫長權、莫長新和莫子波等六人在廠房(單層鋼架結構)的生產車間開始上班。其中莫長權是該車間的拆模工人。11時30分左右,莫長權對水泥涵管模具(內徑為1000mm,外徑為1750mm,厚度為30mm,重約0.7噸)的法蘭盤進行拆卸作業,用手拉葫蘆把水泥涵管模具兩頭的法蘭盤吊起來后,在未將手動葫蘆的兩個插銷插入法蘭盤上面的孔內并將吊鏈拉緊的情況下便開始拆卸作業。莫長權和他堂叔莫子新先用風炮拆除法蘭盤螺母,莫子新拆完螺母后離去干其它活,莫長權再用鐵錘敲打法蘭盤使其松動,然后冒險站在法蘭盤正面彎著腰用鐵棍往里撬動法蘭盤,此時重達0.7噸法蘭盤突然倒下砸中莫長權的胸部并將他的右臂壓在龍門支架上,正在一旁操作行車的鐘新泉發現后,立即跑過去用肩膀頂住法蘭盤,同時叫喊:“快來人呀,出事了,模具砸下來了。”在周圍干活的工人紛紛趕過來用肩膀頂住法蘭盤,然后將莫長權救出來。事故發生后,現場有員工立即撥打了120急救電話。過了約10分鐘,120醫護人員趕到現場對莫長權進行搶救,后莫長權經現場搶救無效死亡。
(二)善后賠償情況
死者莫長權,男,漢族,1982年2月1日生,身份證地址:廣西平樂縣張家鎮張家村委油坪寨村31號,身份證號碼:452330198202011039,他是一名離心管車間工人,平時負責拆卸模具,于2016年3月5日進入公司上班。
2016年3月29日,深圳市永安環保實業有限公司與死者家屬簽訂了《調解協議書》,賠償死者家屬壹拾萬元(未包括社保工傷保險賠償金)。事故善后工作已妥善解決。
三、事故原因與性質
(一)直接原因
莫長權冒險作業。經查,莫長權不僅冒險站在法蘭盤正面進行拆卸作業,而且拆卸作業前未將手動葫蘆的兩個插銷插入法蘭盤上面的孔內并將吊鏈拉緊,拆卸過程中法蘭盤突然松脫倒下,砸中莫長權胸部,導致死亡。
(二)間接原因
1、安全管理不到位。經查,雖然深圳市永安環保實業有限公司制定《安全生產規章制度》,但是未認真貫徹落實,對工人冒險作業行為未及時加以制止,現場安全監管不到位。
2、未制定健全安全操作規程。經查,深圳市永安環保實業有限公司雖然制定了模具拆裝安全操作規程,但是制定得很不專業,沒有具體的操作流程和安全注意事項,比如未明確禁止站在法蘭盤正面進行拆卸,導致工人在作業時無章可循保證不了安全生產。
3、對工人安全教育培訓不到位。經查,深圳市永安環保實業有限公司采用師傅帶徒弟形式,按照操作方法口頭傳授給新入職的員工,缺乏安全技能培訓,導致工人盲目冒險作業。
(三)事故性質
經過對事故原因的調查分析,這是一起由于員工冒險作業;深圳市永安環保實業有限公司安全生產管理制度不落實、安全管理不到位、未制定健全安全操作規程、安全教育不到位導致的責任事故。
四、事故責任分析及處理意見
(一)深圳市永安環保實業有限公司安全管理不到位,未制定健全拆裝模具的操作規程,且對工人安全教育培訓不到位導致工人冒險作業,因此,深圳市永安環保實業有限公司應承擔此次事故的主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。
(二)陳泳文,作為深圳市永安環保實業有限公司的主要負責人,未認真履行安全生產主要負責人的職責,未落實公司的安全管理制度,未制定健全操作規程,導致連續兩年發生安全生產事故,對事故的發生應負直接領導責任。建議由區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對其進行行政處罰。
五、預防措施
(一)深圳市永安環保實業有限公司應認真總結吸取此次事故教訓 ,按照《生產安全事故隱患排查和治理暫行規定》的要求開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患逐一進行檢查,積極組織整改。
(二)深圳市永安環保實業有限公司積極落實安全生產管理制度,公司主要負責人認真履行安全生產管理職責,加強對作業現場的安全生產監管,及時消除安全隱患。
(三)深圳市永安環保實業有限公司必須加強作業安全教育和培訓工作,對工人進行安全技術交底,提高工人的安全意識,從根本上減少人的不安全行為。
深圳市永安環保實業有限公司“3·27”物體打擊事故調查組
2016年4月19日