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深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發電子塑膠五金制品廠“10·8”高墜死亡事故調查報告

 2015年10月8日9時36分左右,位于龍崗區南灣街道沙塘布社區翠山路19號的深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發電子塑膠五金制品廠(以下簡稱:信發電子塑膠五金制品廠)發生一起高處墜落事故,造成一人死亡。事故發生后,根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作規則(試行)》的規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區總工會、區監察局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,對事故原因進行了調查,情況如下:

  一、基本情況

  信發電子塑膠五金制品廠成立于1987年1月20日,地址位于龍崗區南灣街道沙塘布社區翠山路19號,為三來一補企業,負責人為張錦紅,常務副總經理林土嬌全面負責日常管理工作,設立品質部、工程部、財務部、行政部等部門,目前有員工500人,主要從事汽車、電子、電腦、家用電器等精密五金沖壓零件的制造。

  二、事故經過及善后賠償情況

  (一)事故經過

  2015年10月8日,由于廠區東門門衛室屋頂上面的外射燈不亮了,于是后勤部安排維修工戴作奎去檢修外射燈。9時33分22秒,戴作奎拿著LED燈管來到東門門衛室外面,準備使用鋁合金梯子爬到門衛室屋頂(高約3米)檢修外射燈。9時33分57秒,戴作奎在門衛保安催曉雷扶住梯子的情況下,爬到門衛室屋頂進行維修。9時35分,戴作奎更換好LED燈管,并確認外射燈能亮。9時36分30秒,崔曉雷雙手扶住鋁合金梯子,戴作奎雙手扶住門衛室屋頂,右腳蹲在屋頂,左腳踩住鋁合金梯子。9時36分米32秒,戴作奎右腳踩住梯子第二階梯。9時36分33秒,鋁合金梯子稍微有點晃動,戴作奎左腳踩鋁合金梯子第三階梯時(高約2.1米)沒有踩到位,導致其從鋁合金梯子上墜落至水泥地面上,頭部受重傷。公司馬上派車將戴作奎送往南灣人民醫院搶救,由于病情嚴重,及時轉院送往深圳市人民醫院搶救,因搶救無效于當天13時15分死亡。

  (二)善后賠償情況

  死者戴作奎,男,漢族,1962年9月10日生,湖南省新寧縣高橋鎮人,為信發電子塑膠五金制品廠后勤部維修工,主要負責維修工作。2015年10月12日,信發電子塑膠五金制品廠和死者家屬簽訂了《人民調解協議書》,給予死者家屬人道主義補償人民幣貳拾萬元(未包括工傷保險補助金),善后賠償工作已妥善處理。

  三、事故原因與性質

  (一)直接原因

   戴作奎違章作業,根據《廠區高處作業安全規程》第4.1.5條的規定:高處作業人員要按照規定穿戴勞動保護用品,作業前要檢查、作業中要正確使用防墜落用品與登高器具、設備。經查,戴作奎在高處作業時未按照規定佩戴勞保用品,未使用防墜落用品與登高器具、設備。戴作奎從鋁合金梯子下到地面過程中左腳踏空,致使其從高約2.1米的鋁合金梯子上墜落地面,造成死亡。

  (二)間接原因

  1、信發電子塑膠五金制品廠對作業現場安全管理不到位。經查,信發電子塑膠五金制品廠雖然制定了危險作業審批管理制度,但是沒有嚴格執行。戴作奎在高處作業前,未進行高處作業許可證審批,也未采取安全防護措施,導致事故的發生。

  2、信發電子塑膠五金制品廠未對作業現場配備安全監護人員,無其他人糾正戴作奎不符合安全要求的行為,消除安全隱患。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的分析,這是一起因信發電子塑膠五金制品廠對作業現場安全管理不到位和未配備安全監護人員、工人違章冒險作業而引起的安全生產責任事故。

  四、事故責任分析及處理意見

  (一)戴作奎,違章作業,對該起事故負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究。

  (二)林土嬌,作為信發電子塑膠五金制品廠的日常管理負責人,未落實公司的安全管理制度,對本單位的安全檢查工作不到位,對事故應負直接領導責任。建議由區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定對林土嬌進行行政處罰。

  (三)事故調查組認為,“10·8”高墜死亡事故是因為信發電子塑膠五金制品廠安全生產管理制度不落實,未進行高處作業許可證審批,也未采取安全防護措施,對作業現場安全管理不到位,導致事故的發生。信發電子塑膠五金制品廠對本起事故承擔主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對信發電子塑膠五金制品廠進行行政處罰。

  五、預防措施

  (一)信發電子塑膠五金制品廠認真總結此次事故的教訓,按照《廣東省安全生產管理條例》第十四條的規定進行安全生產現狀評價,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患進行排查,提交安全現狀評價報告,并積極組織整改。

  (二)信發電子塑膠五金制品廠嚴格執行危險作業審批管理制度制度,落實到相關責任人,且加強對作業現場的安全生產監管,及時消除安全隱患。

  (三)應加強對員工的安全教育培訓,教育員工嚴格執行作業程序和安全技術操作規程,提高員工安全作業意識,堅決杜絕違章作業的行為。

  六、事故調查組人員組成(附后)

                 

  深圳市龍崗區布吉鎮沙塘布信發電子塑膠五金制品廠“8.27” 高墜死亡事故調查組     

                       2015年11月25日