2017年2月23日上午9：25左右，寶山循環經濟產業集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司動力廠D磨煤機內部發生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經濟損失75.99萬元。事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，市政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和寶山循環經濟產業集聚區管委參加的寶山循環經濟產業集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息一般事故調查組（以下簡稱調查組），同時邀請了市檢察院參與事故調查，調查組還聘請有關專家參與了事故調查。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術分析、查閱資料、詢問有關單位和當事人，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施，形成了事故調查報告。

　　一、基本情況

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　　1.鶴壁煤電股份有限公司化工分公司（以下簡稱甲醇廠）成立于2011年12月19日，公司經濟類型為臺、港、澳投資企業分支機構，位于鶴壁市寶山循環經濟產業集聚區（鶴壁市山城區西環城路中段），從2016年12月底由常務副總經理姚程負責全面工作（主要負責人張水合已于2016年12月27日調至河南能源化工集團有限公司化工事業部工作），2013年竣工驗收，總投資36億元，現有員工662人，設計能力年產60萬噸甲醇，生產區主要布置有煤氣化、甲醇、空分、動力（熱電）、水處理、供配電等裝置。持證情況：營業執照的統一社會信用代碼為914106005885636479（1-1），營業期限為2011年12月19日2051年12月18日，發證機關是鶴壁市工商行政管理局；安全生產許可證編號為（豫O）WH安許證字〔2014〕00090，有效期2014年4月10日至2017年4月9日，發證機關是河南省安全生產監督管理局，許可范圍是危險化學品生產。

　　2.河南省安裝集團有限責任公司（以下簡稱省安公司）成立于1998年7月9日，位于洛陽市西工區定鼎南路3號，法人代表黃克政，注冊資本壹億貳仟萬圓整，公司現有職工3500余人。持證情況：營業執照的統一社會信用代碼為91410300171072244J（4－6），營業期限為1998年7月9日至2028年7月8日，發證機關是洛陽市工商行政管理局，經營范圍：工業建設項目的機械、電子、儀表、電氣、管道、整體生產裝置的安裝調試；各類型石油、化工工程及引進裝置、火電廠各類型成套機組及輸變電工程與各類型建材、煤氣、液化氣、石油貯藏（柜、站）工程、市政環保、公用、民用建筑項目的設備安裝等。建筑業企業資質證書編號為D141001374，有效期為2015年12月4日至2020年12月4日，發證單位是國家住房和城鄉建設部，資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；冶金工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼機構工程專業承包壹級。安全生產許可證編號為（豫）JZ安許證字〔2005〕030003-02，有效期為2014年4月21日至2017年4月21日，發證機關是河南省住房和城鄉建設廳，許可范圍建筑施工。

　　（二）動力設備維修發包情況

　　甲醇廠動力廠的設備設施是由省安公司負責安裝的，甲醇廠建廠以來就把動力設備設施的維修保養工作發包給省安公司，雙方的承包合同是一年一簽。2017年1月1日，甲醇廠（甲方）與省安公司（乙方）簽訂了《鶴煤公司60萬噸／年甲醇項目保運檢修協議》（協議編號為XY－2017－JDWX－012－維保）和《承包商安全協議》，協議規定甲方委托乙方承擔動力的日常保運檢修工作，明確雙方的權力和責任，約定各自的安全生產管理職責，要求乙方在常規保運檢修時接受甲方動力廠直接指揮。根據協議要求，省安公司在甲醇廠設立保運檢修項目部暨河南省安裝集團有限責任公司鶴壁煤電煤化動力站工程項目部（不是獨立法人單位，以下簡稱項目部），該項目部負責人蔡遠超，有職工17人。

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　　甲醇廠動力廠主要是為空分等生產裝置提供蒸汽的，主要生產設備有3臺220t/h高溫高壓煤粉鍋爐（編號分別為A、B、C）和配套的6臺磨煤機（編號分別為A、B、C、D、E、F）。事故發生的具體部位為D磨煤機內部，該磨煤機外形為圓柱體，筒體有效內徑2900mm,筒體有效長度4100mm，筒體有效容積37.08m3，內部裝有磨碎煤塊的鋼球，進料口為850mm*850mm方形管（鄰近路側的管壁上開有人孔門，只有檢修時打開），上接輸煤管和熱風管，出料管道直徑為1000mm，后接管道連通排風機和篩分塔，管道上安裝有重力閘門。磨煤機正常停車程序是，先停止輸煤，然后，把磨煤機內的煤粉吹干凈，再停排風機，重力閘門自動關閉，磨煤機內部形成有限空間。2017年2月7日，B鍋爐水冷壁破裂漏水，B鍋爐及其配套設備自動緊急停車，D磨煤機內部煤粉沒有按照正常程序被吹走，存留在磨煤機內部各處。2月21日，甲醇廠動力廠向甲醇廠機動部上報B鍋爐（包括D磨煤機）檢修計劃，2月22日上午，甲醇廠機動部批準該計劃，甲醇廠動力廠讓項目部具體實施該計劃。2月22日上午，項目部未按規定取得檢修工作票和有限空間作業證的情況下，項目部維修班長張四法安排秦付平把D磨煤機人孔門打開，讓D磨煤機內部與外部環境進行自然通風。

　?。ㄋ模┲氯酥卸局舷⒂泻怏w分析情況

　　由于D磨煤機是非正常停機，內部存有煤粉，磨煤機內的原煤水分為8%—10%，進入D磨煤機的熱風溫度為300℃以上，出磨熱風為溫度80℃以上，D磨機內煤的溫度較高，部分煤粉熱解產生一氧化碳等有毒氣體，直到2月22日上午，D磨煤機才打開了人孔門，用于自然通風。經過現場勘驗、調查詢問和查閱相關記錄，中毒受傷人員臨床病例診斷治療方案，甲醇廠中化室的工作人員對D磨煤機內的氧氣、一氧化碳、硫化氫進行檢測結果等情況綜合進行科學分析，調查組認為：D磨煤機事故發生時的有害氣體應為一氧化碳。

　　二、事故發生的經過

　　2017年2月23日上午8：30班前會上，項目部維修班長張四法安排張猛、秦付平、秦喜忠、秦文貴4人對D磨煤機內外進行檢查。會后，張猛帶領秦付平、秦喜忠、秦文貴來到D磨煤機進行檢查，隨后張猛離開，9：25左右，甲醇廠動力廠工藝專工劉新生發現有人暈倒在D磨煤機內，于是跑到項目部值班室喊人救援，張四法、梁付興、任文利等聞訊趕到事故現場，梁付興第一個進入D磨煤機內救人，進入D磨煤機十幾秒后，也暈倒在D磨煤機內距人孔門大約1米處，隨后張四法吸了口氣進去搶救，在幾個同事的幫助下，把梁付興救了出來，抬到通風處，進行人工呼吸搶救（隨后梁付興醒過來），緊接著任文利進入D磨煤機內把秦付平救了出來，抬到了通風處，做人工呼吸搶救。9：50左右，120救護車趕到，將秦付平和梁付興送至老區鶴煤總醫院搶救，張四法隨后騎電動車去醫院接受治療。2017年3月24日夜晚11點多鐘，秦付平醫治無效死亡。

　　三、事故的原因及性質

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　　項目部員工秦付平，在未取得有限空間作業證，對有限空間危險情況不了解的情況下，未佩戴相應的勞動防護裝置，違規冒險進入危險場所有限空間內進行作業，導致中毒窒息。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.甲醇廠安全生產主體責任落實不到位，與承包單位簽訂事故免責協議，不符合《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的相關規定，對承包單位的安全生產工作疏于管理，沒有定期對承包單位開展安全生產檢查，對承包單位安全生產工作中存在的問題未能及時發現和糾正，廠區安全管理存在漏洞。

　　2.省安公司對項目部安全生產管理不力，項目部安全規章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓不到位，個人防護裝備配備不齊全，缺乏應急救援演練，違章指揮，違章作業現象嚴重。

　　3.寶山循環經濟產業集聚區管委屬地責任落實不到位，未能發現甲醇廠和項目部安全管理中存在的漏洞。

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　　經調查認定，寶山循環經濟產業集聚區鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息事故是一起違規操作導致的一般生產安全事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　（一）建議不再追究的責任人員

　　1.秦付平：省安公司項目部員工。在未經作業審批情況下，沒有采取任何防護措施進入D磨煤機，違章作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，建議免于責任追究。

　　（二）建議給予處理的有關人員

　　1.張某：省安公司項目部維保班長，安全意識不強，對安全管理不力，對員工的安全教育不夠，違章指揮，對事故的發生負有主要責任，建議由省安公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　2.郭某：省安公司項目部安全員，對員工的安全教育培訓不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發生負有主要責任，建議由省安公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　3.王某：省安公司項目部作業現場負責人，未督促員工嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，對有限空間安全作業的危險性認識不足，對作業現場缺乏有效管控，作業現場應急救援器材配備不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議由省安公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　4.蔡某：省安項目部負責人，對項目部安全管理不力，督促職工落實安全責任不到位、安全教育培訓不到位，施工現場安全管理混亂，對事故的發生負有主要領導責任，建議由省安公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　5.王某：甲醇廠動力廠設備專工，負責動力廠生產設備檢修工作，履行崗位安全生產管理職責不到位，對項目部作業過程安全監督不到位，對事故的發生負有專業管理責任，建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　6.侯某：甲醇廠動力廠兼職安全專工，履行崗位安全生產管理職責不到位，對項目部安全監督不到位，對事故的發生負有安全管理責任，建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　7.趙某：甲醇廠動力廠鍋爐專業負責人，對項目部監督管理不到位，對事故的發生負有安全管理責任，建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　8.范某：甲醇廠動力廠負責人，對項目部未進行有效的統一協調和管理，對事故的發生負有安全管理責任，建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　9.張某：甲醇廠機動部長，履行崗位安全生產管理職責不到位，對項目部安全生產監督管理不到位，對事故的發生負有安全管理責任，建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　10.高某：甲醇廠安環部長，負責企業安全生產管理工作，對項目部安全生產工作監督不到位，未有效協調和管理，對事故的發生負有安全管理責任。建議由甲醇廠按照企業有關規定嚴肅處理。

　　11.姚某：甲醇廠設備副總，履行崗位安全生產管理職責不到位，分管部門機動部未能落實對項目部的日常監督管理職責，對組織生產設備檢修工作監管不夠，對事故的發生負有領導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　12.寶某：甲醇廠安全副總，負責企業安全生產工作，未認真履行安全生產管理職責，安全監督不到位，對事故的發生負有領導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　13.姚某：甲醇廠常務副總，主持企業全面工作，對安全生產工作重視不夠，未能認真履行主要負責人安全生產管理職責，對分管領導、相關部門和相關人員未能履行職責失察，對相關的安全生產法律了解不夠，對事故的發生負有重要領導責任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業有關規定嚴肅處理。

　　14.王某：寶山循環經濟產業集聚區工委委員、綜合處處長，分管安全生產工作，對事故的發生負有一定的責任，建議其向市政府安委會寫出書面檢查。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員

　　1.姚某：甲醇廠常務副總，主持企業全面工作，對安全生產工作重視不夠，未能認真履行主要負責人安全生產管理職責，對分管領導、相關部門和相關人員未能履行職責失察，對相關的安全生產法律了解不夠，對事故的發生負有重要領導責任，根據《安全生產法》第九十二條規定，建議由鶴壁市安全生產監督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　2.黃某：省安公司法人代表，對安全工作重視不夠，未認真履行主要負責人安全生產管理職責，對項目部長期存在的安全問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。按照《安全生產法》第九十二條規定，建議由鶴壁市安全生產監督管理局給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

　　（四）建議給予行政處罰的單位

　　1.甲醇廠安全生產主體責任落實不到位，與承包單位簽訂事故免責條款，對承包單位的安全生產工作疏于管理，沒有定期對承包單位開展安全生產檢查，對承包單位安全生產工作中存在的問題不能及時發現和糾正，廠區安全管理存在漏洞。建議由市安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第一百零九條規定，給予甲醇廠處以30萬元的罰款。

　　2.省安公司對項目部安全生產管理不力，項目部安全規章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓不到位，個人防護裝備配備不齊全，缺乏應急救援演練，違章指揮，違章作業現象嚴重。建議由市安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第一百零九條規定，給予省安公司處以25萬元的罰款。

　　（五）建議給予處理的單位

　　寶山循環經濟產業集聚區管委對甲醇廠的安全生產監督檢查不力，未能發現甲醇廠安全管理中存在的漏洞，對事故的發生負有一定的屬地監管責任，建議由市政府對寶山循環經濟產業集聚區管委進行約談。

　　五、防范措施

　　為了深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故的發生，提出以下措施建議：

　　1.甲醇廠和省安公司要嚴格落實企業安全生產主體責任。甲醇廠要加大對承包企業的安全生產管理工作，杜絕簽訂無效的事故免責條款，把承包單位的安全生產工作納入到本單位的安全生產工作之中，統一管理，統一檢查，統一考核；省安公司要加強對駐外單位的安全管理，要定期進行安全檢查，積極與發包單位結合，確保安全生產工作與生產工作同部署、同落實，責任到人、考核到位。

　　2.甲醇廠和省安公司必須全面完善企業的安全生產管理工作。規范業務承接到組織施工的全過程管理。要全面開展生產現場作業風險辨識工作，特別是對有限空間等較大風險作業，必須制定切實有效的風險防范措施并嚴格落實；必須加強生產現場的安全管理，要進一步強化進入有限空間作業的安全管理，嚴格條件確認、作業許可和現場監控，落實防護監護措施，杜絕“三違”現象，確保施工作業安全。

　　3.甲醇廠和省安公司必須加強安全警示標識的設置工作，在排查出的每個有限空間作業場所或設備附近設置清晰、醒目、規范的安全警示標識，標明主要危險有害因素，警示有限空間風險，嚴禁擅自進入和盲目施救。

　　4.甲醇廠和省安公司必須依法開展對作業人員的安全教育培訓工作，切實提高全體員工辨識作業崗位及環境存在危險有害因素和應急處置的能力；杜絕違章指揮，違章作業，冒險作業。

　　5.甲醇廠和省安公司要制定和完善有限空間作業應急預案，配備必要的應急防護裝備，開展針對性的應急演練，要加強作業現場應急設備設施的管理，強化應急處置突發事件的能力。

　　6.甲醇廠和省安公司要組織全面開展隱患排查治理工作，隱患排查治理工作要做到全覆蓋，對查出的隱患，要認真進行整改，一時難以整改的，要做到責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。

　　7.寶山循環經濟產業集聚區管委要認真吸取事故教訓，按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管，失職追責”的要求，進一步加強對安全生產工作的領導，明確管委班子成員分管安全生產工作。加強安全生產監管力量建設，盡快設立單獨的安全生產監管機構，充實安全生產監管人員，提供滿足安全生產監管所必需的條件。在本轄區內認真組織開展安全生產隱患大排查，加大隱患整改力度，嚴肅查處安全生產違法違規行為，確保安全生產。