2019年4月10日約14時30分，在陽春市馬水鎮廣東某公司動控風機房發生一起灼燙事故。事故造成一人死亡，直接經濟損失100萬元（以下簡稱：“4·10”事故）。

事故發生后，馬水鎮政府立即組織鎮衛生院開展搶救工作，鎮派出所對事故現場進行調查取證。陽春市委常委、常務副市長鄺東曉作出指示，要妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時要抓緊查明事故原因，及時排除隱患，落實整改措施，深刻吸取事故教訓，確保不發生類似事故。

2019年4月20日，公安機關對“4·10”死亡事故出具排除他殺的情況說明后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，2019年4月23日，陽春市人民政府依法成立了由市府辦副主任尹**任組長，市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市人社局、市司法局、市總工會和馬水鎮政府派員組成的陽春市“4·10”死亡事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任者的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

陽春市拓*****遣有限公司（以下簡稱“拓*公司”）成立于2018年5月4日，企業類型：有限責任公司，地址：陽春市馬水鎮******內中心路**室，法定代表人：程**，負責公司全面工作，經營范圍：勞務派遣。公司現有員工207人，安全管理人員黃**。

拓*公司承攬了廣東某公司（以下簡稱“某公司”）的勞務派遣業務，根據某公司與拓*公司簽訂的協議，2019年1月1日至12月31日，拓*公司按照某公司的需求，對煉鐵部、動控部輔助生產輪換替代性的崗位實行勞務派遣事宜（崗位屬于值守、看管性質，技術含量較低，容易掌握），并于2018年12月30日簽訂安全生產管理協議，承擔在某公司廠區內勞務派遣人員的安全生產責任。

（二）事故現場勘查情況

經現場勘查，事故發生地點是在某公司動控風機房內。風機房里設有氧氣管道、進風空氣管道、送風空氣管道、富氧管道、煤氣管道以及油系統管道。主要設備有油站、動力機、軸流風機和煤氣透平機等。在風機房西面墻外，靠北側設有技改升級的自潔式空氣過濾器，靠南側的舊AV40風機過濾設備已拆除。

（三）技改項目情況

某公司為了動控風機房節能降耗，決定對動控風機房進行TRT技術改造，并于2018年7月8日與具有離心風機設計、制造、銷售、節能改造、維修等資質的西安蘇******有限公司（以下簡稱“蘇**公司”）簽訂合同，購買蘇**公司高爐送風及能量回收同軸裝置BPRT設備。蘇**公司根據對某公司銷售技改設備及安裝、調試的合同要求，對某公司現有的1450離心風機進行改造，將TRT設備進行對接形成BPRT節能機組，把某公司動控風機房西面墻南側的AV40風機過濾設備技改升級后北移30米，相應的進風室、進風管道同時平移改造。待技改設備安裝完成并經調試合格后就交付某公司使用。在整個安裝和調試過程中，由拓*公司風機房人員對施工方（蘇**公司）進行監督并隨時提出整改意見。

（四）事故管道情況

根據管道運作流程，空氣先經自潔式空氣過濾器過濾后，將清潔無塵的空氣輸入進風管道，然后經進風管道進入氧氣混合器，與另一條氧氣管道輸送的氧氣在氧氣混合器混合后，再通過管道輸送到軸流壓縮機，最后供煉鐵高爐鼓風用。在TRT設備技術改造期間，氧氣管道設置氧氣截止閥，隔絕與氧氣混合器相連。事故發生在動控風機房BPRT設備技改項目的進風管道內。該管道于4月4日開始制作，4月8日安裝完畢，管道進口連接風機房外部的自潔式空氣過濾器，管道出口連接氧氣混合器。進風管道從進口到出口長6米，連接空氣過濾器進口處離地4米，連接氧氣混合器離地1.5米。管道呈“Z”型，由直徑1.2米的鋼管焊接而成。為方便進入管道進行檢查，在離地2.2米的管道上方，設有一個直徑0.52米的臨時圓形入孔作為檢修口，當管道完工并檢查驗收后便將該入孔封堵。

二、事故發生經過、應急處置和善后情況

（一）事故發生經過

2019年4月9日約9時，BPRT技改項目已經完成，按照風機房技改工程的常規要求，在動控部風機房值班室召開了BPRT試車前準備的碰頭會；參加會議人員有：蘇**公司尚**（蘇**公司現場負責人），某公司大型設備技術服務人員劉**、拓*公司動控風機房班長王*等人。會議上劉**要求試車前的安全確認和檢查以蘇**公司為主，對油管路、水管路、風管路進行全面的檢查，進風管道入孔封堵之前，對管路內壁焊縫需要打磨、清理，動控部現場人員做好全面的配合。蘇**公司根據碰頭會的工作安排，完成所有的工作后，在當天下午，蘇**公司安排專人連同拓*公司員工王*對進風管道進行了試車前的檢查確認后，并對進風管道的臨時入孔進行了封堵。

2019年4月10日約14時20分，拓*公司王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，私自叫上動控風機房的同事劉**，要對BPRT的進風管道內部再次進行檢查。兩人來到現場后，先后通過管道支架爬上進風管道，王*站在管道上的臨時入孔上方，劉**站在王*對面靠近氧氣混合器側。王*將臨時入孔的固定螺栓拆除后，拿煤氣報警器對著進風管道臨時入孔處作檢測，確認沒有煤氣后，將手電、煤氣報警器遞給了對面的劉**，自己通過臨時入孔鉆入進風管道內。待王*在管道內穩住后，劉**準備通過臨時入孔將手電和報警器遞給王*，卻發現王*身上衣物著火，并翻滾喊叫。根據進風管道內現場遺留有打火機的情況，調查組經調查認定王*在進入進風管道后為了看清管內情況，使用了打火機進行照明，因管道內高濃度氧氣富集而造成劇烈燃燒。

（二）應急處置情況

1.現場應急處置情況。劉**看到王*渾身是火，就立即跑到風機房南側去取滅火器，并大喊：“著火了，王*著火了，快拿東西救人。”在風機房正在下梯的劉**、薛**見狀立即趕來支援。薛**爬上進風管道接過劉**遞來的滅火器即往管道里面噴，劉**則拿起消防水管往里面噴水，劉**則打電話通知在電廠參加鍋爐檢測檢修的李**，并撥打“120”急救電話。李**接報后馬上通知動控部部長郭*。當李**和郭*趕到現場后，王*衣物上的火已經熄滅，這時陸續來了幾個人參加救援。救援人員經過商量，決定由司**先用氧氣報警器、煤氣報警器對進氣管道以及臨時入孔口進行檢測確認安全后，再從臨時入孔進入到進風管道內，最后用繩子捆住王*腰部將其從臨時入孔提出。此時馬水鎮衛生院120救護車已到現場待命，醫務人員對王*進行急救處理后，立即送到馬水鎮衛生院進行搶救。王*因傷勢嚴重，經醫務人員全力搶救無效死亡。馬水鎮派出所接到報案后，派出人員對事故現場進行了調查取證。

2.事故后處置情況。接到事故報告后，市委常委、常務副市長鄺**高度重視，指示馬水鎮黨委政府全力協助事故單位做好死者家屬安撫賠償工作。

（三）善后處理情況

陽春市、馬水鎮兩級黨委政府對事故高度重視，認真協調做好事故的善后工作。一是市委常委、常務副市長作出指示，要求切實做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，認定事故性質和責任，深刻吸取事故教訓，嚴防類似事故發生；二是陽春市政府立即組織市府辦、市紀委監委、市應急管理局、市公安局、市人社局、市司法局、市總工會和馬水鎮政府等部門單位，成立“4·10”死亡事故調查組，對事故進行全面調查；三是馬水鎮政府立即成立事故善后處理工作組，協助事故單位開展善后賠付工作。

經馬水鎮政府協調，拓*公司已與死者王*家屬達成事故善后處理協議，由拓*公司一次性支付100萬元給王*家屬。目前賠付款已全部支付到位，死者家屬情緒穩定，沒有造成社會不穩定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

“4·10”灼燙事故造成一人死亡，直接經濟損失100萬元。死者情況：王*，男，漢族，家庭地址：****************，身份證號碼：********，于2019年2月份進入拓*公司工作，任動控風機房班長，其工作職責是負責風機房設備的運行；人員的管理；危險源、生產作業過程中存在的危險有害因素進行辨識并進行整改；負責班組安全基礎管理工作以及對風機房技術改造施工現場進行監督工作，于2019年4月10日，在某公司動控風機房BPRT設備技改項目中的進風管道內，被火大面積燒傷因循環衰竭死亡。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

1.進風管道安裝需要大量切割作業，密集施工，現場氧氣瓶、氧氣帶分布較多。工人作業間歇期間，氧氣割槍閥門關閉不嚴，泄漏出一定數量的氧氣，且氧氣密度比空氣大，通過臨時檢修口入孔沉積在進風管道內部不能擴散。按照BPRT設備技改項目試車前的要求，2019年4月9日蘇**公司安排人員對進風管道臨時入孔進行檢查并封堵，此時進風管道與氧氣混合器相連接，形成一個相對密閉的有限空間，給氧氣富集造成了空間條件。

2.進風管道臨時入孔經蘇**公司檢查確認后已封堵，王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，違規將進風管道臨時入孔的固定螺栓拆除，在進入管道內檢查前，只使用煤氣報警器對臨時入孔進行檢測，沒有使用氧氣報警器檢測，同時沒有執行有限空間作業要遵守“先通風、再檢測，后作業”的原則，導致管道內富氧未被發現或清除便進入管道內。

3.王*進入管道內后違規使用打火機照明，因管道內高濃度氧氣富集而造成劇烈燃燒。氧氣屬于助燃氣體，附在衣物上后，加快了衣物燃燒速度。

（二）間接原因

1.拓*公司未認真落實企業安全生產主體責任，履行安全管理職責不到位。在項目技改期間，沒有教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和管道內有限空間安全操作規程；未向從業人員如實告知有限空間作業存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，對從業人員安全生產管理不到位。

2.拓*公司主要負責人程**，未依法履行公司主要負責人安全生產職責。未認真督促、檢查安全生產工作及時消除安全生產事故隱患。在某公司動控風機房技改工作中，從業人員王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進風管道臨時入孔的固定螺栓，沒有對入孔進行氧氣濃度檢測便攜帶打火機違規進入管道內。程**未能檢查發現并及時消除從業人員違規行為，安全生產管理工作履職不到位。

3.拓*公司安全管理人員黃**，未按照規定嚴格履行安全管理人員職責，安全生產管理不到位。從業人員王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進風管道臨時入孔的固定螺栓，未經氧氣濃度檢測就攜帶打火機違規進入管道內。黃**對王*違規行為存在的安全隱患沒有及時檢查發現，未能制止和糾正王*違規行為，安全生產管理工作履職不到位。

（三）事故性質

經調查認定，陽春市“4·10”灼燙事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員

王*  拓*公司風機房班班長。王*安全觀念極差，無視自身安全，在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下擅自拆除進風管道臨時入孔的固定螺栓，未對管道內氧氣濃度進行檢測便攜帶打火機違規進入管道內，違反了《工貿企業有限空間安全生產管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）第八條、第十二條的規定，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡建議不予追究其責任。

（二）建議給予內部處理人員

黃**  拓*公司安全管理人。從業人員王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進風管道臨時入孔的固定螺栓，未經氧氣檢測就攜帶打火機違規進入管道內，黃**對王*違規行為存在的安全隱患沒有及時檢查發現，未能制止和糾正違規作業行為，安全生產管理工作履職不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故的發生負有管理責任。建議由拓*公司依據相關管理制度內部作出處理。

（三）建議給予行政處罰單位和人員

1.陽春市拓*****有限公司

陽春市拓*****有限公司未認真落實企業安全主體責任，履行安全管理職責不到位。沒有教育和督促從業人員嚴格執行本公司的安全生產規章制度和管道內有限空間作業安全操作規程，沒有向從業人員如實告知有限空間作業存在的危險因素、防范措施以及應急措施，安全監管履職不到位。拓*公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條的規定，對事故發生負有主體責任。建議由陽春市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對陽春市拓*****有限公司給予罰款的行政處罰。

2.程**  拓*公司主要負責人，是公司安全生產第一責任人，對公司負全面領導責任。程**未依法履行公司安全生產職責，未落實安全生產管理責任，未能認真督促、檢查公司的安全生產工作及時消除安全生產事故隱患。從業人員王*在沒有通知蘇**公司并獲得該公司同意的前提下，擅自拆除進風管道臨時入孔的固定螺栓，未經氧氣濃度檢測就攜帶打火機違規進入管道內。程**作為拓*公司的主要負責人，未能檢查發現并消除從業人員違規行為，未能及時消除生產安全事故隱患，安全生產管理工作履職不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，對事故的發生負有領導責任。建議由陽春市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對程**給予罰款的行政處罰。

司法機關、紀檢監察機關和公安機關如發現上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關規定和程序進行處理。 

六、防范和整改措施

陽春市拓*****有限公司和馬水鎮人民政府，應當從本次事故中認真吸取教訓，舉一反三，強化安全監管責任落實，采取有效措施，防范類似事故發生。

（一）陽春市拓*****有限公司

1.要加強安全宣傳和教育培訓，強化事故警示，落實崗前培訓，針對不同類型的有限空間，形成有針對性的作業管理流程，并對員工進行培訓，切實提高從業人員安全防范意識、應急知識和遵章守法水平。

2.扎實開展事故隱患排查治理，明確隱患排查內容、時間、責任人和工作要求，嚴格按照法律法規要求定期開展隱患排查治理，觸角要延伸到每個角落、每道工序，對發現隱患要迅速采取措施，及時跟蹤整改，確保消除隱患。 

3.嚴格落實有限空間作業管理規定，做到“七不”，即：未經風險辨識不作業、未經通風和檢測合格不作業、不佩戴勞動防護用品不作業、沒有監護不作業、電氣設備不符合規定不作業、未經審批不作業、未經培訓演練不作業，對違規作業行為嚴肅處理。

4.健全完善應急預案。不斷完善生產安全事故應急預案，定期組織實施應急演練，配備必要個人防護設備和救援裝備，

提高事故應急處置能力。

（二）馬水鎮人民政府

要采取有效措施落實屬地安全生產監管責任，加強對本鎮的企業主體進行安全宣傳教育，制定企業摸排或專項檢查計劃，結合本轄區行業企業現狀，深入開展安全生產大檢查整治專項行動，重點加強有限空間作業安全專項整治，督促涉及有限空間作業的企業建立并落實有限空間作業安全管理制度，規范“先通風、再檢測、后作業”程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業和盲目施救，為防范有限空間事故建立有效防線。