2019年9月3日中午12時40分許，靜安區東寶興路818號地下二層會所SPA區維修拆除現場，發生一起生產安全事故。事故造成一人死亡，直接經濟損失約人民幣160萬元。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海亞悅建筑裝飾有限公司（以下簡稱亞悅公司），注冊地址為上海市虹口區涼城路465弄60號，法定代表人孫福林，注冊資本人民幣500萬元，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），成立時間2003年2月12日，建筑裝修裝飾工程專業承包二級，持有上海市住房和城鄉建設管理委員會核發的《安全生產許可證》。經營范圍包括建筑裝修裝飾工程及施工一體化，房屋建設工程施工，建筑防水建設工程專業施工，鋼結構建設工程專業施工，建筑幕墻建設工程專業施工，防腐保溫建設工程專業施工，機電設備安裝建設工程專業施工（除特種），管道建設工程專業施工，機械設備租賃及維修（除特種），商務咨詢；銷售建筑材料，金屬材料，汽車配件，五金交電。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

（二）合同簽訂及履行情況

2019年8月20日，亞悅公司（乙方）與上海屹勵健身有限公司（甲方）簽訂了健身會所零星維修合同，工程內容為東寶興路818號地下二層會所SPA區維修拆除，工期從2019年8月28日起到2019年9月30日止。亞悅公司委派韓永梁為該項目經理，劉金飛為駐工地代表，負責施工現場管理。

（三）勞動用工情況

亞悅公司在簽訂施工合同后，由施工現場負責人劉金飛委托張大江（自然人）招攬施工人員，并約定在施工結束后按照工種、施工時間結算相關費用。張大江、死者張繼才及其他施工人員均未與亞悅公司簽訂正式勞務合同。

二、事故發生經過和應急救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2019年9月3日，張繼才等八名施工人員至東寶興路818號地下二層SPA區域開展拆除和垃圾清運作業。張繼才主要負責建筑垃圾清運作業。中午時分，張繼才擅自登上移動腳手架，拆除SPA區域門洞上方的過梁。拆除過程中過梁混凝土塊落下砸到張繼才及其使用的腳手架，導致張繼才從腳手架上方跌落至地面受傷。施工現場人員隨即撥打120急救電話，救護車將張繼才送至上海市第十人民醫院搶救。張繼才因傷勢過重搶救無效，于當日晚21時38分死亡。

（二）善后處理情況

事故發生后，亞悅公司積極開展相關后事處理工作，在較短時間內與死者家屬達成共識，并簽訂補償協議，相關補償款項已陸續支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

死亡一人，死者張繼才（男性、漢族、1967年11月6日出生、戶籍地址重慶市XX區XX鎮XX村XX組XX號、身份證號51222119XXXXXXXX96）。

（二）直接經濟損失情況

約人民幣160萬元，主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務性費用、司法鑒定費用以及罰款等。

四、事故現場勘查及司法鑒定情況

（一）事故現場勘查情況

事故發生地位于靜安區東寶興路818號地下二層會所SPA區維修拆除項目作業區內，作業區內在進行隔墻等二次結構的拆除工作，事發點可見一灘深褐色血跡。事發點上方見長1.3米，截面為0.16米×0.13米的混凝土過梁，過梁已斷裂脫落，截面中四根鋼筋頭部外露，過梁離地面高約2.7米，距屋頂約0.9米。作業區內有一移動式腳手架，長約1.8米，寬0.95米，高1.7米，呈松動狀。事故現場地面上到處可見大小不一散落的墻體塊和混凝土塊。

（二）醫院死亡證明

上海市第十人民醫院于2019年9月3日出具《居民死亡醫學證明書》：張繼才死亡直接原因為失血性休克，死亡時間為當日21時38分。

（三）司法鑒定情況

受事故調查組委托，司法鑒定科學研究院對死者張繼才進行了體格檢查和法醫學鑒定。檢驗發現：死者左髂部及左大腿外后側廣泛皮膚擦、挫傷，左大腿外側條狀損傷呈縱向平行排列，腰背部正中及右臀部皮膚擦挫傷，陰囊后側、會陰部及肛門周圍廣泛性皮膚挫傷，肛門撕裂，腹腔穿刺見淡紅色血性液體，骨盆骨折；頸部右側、上胸部正中及肩背部正中散在皮膚青紫、擦傷；四肢多處皮膚青紫、擦挫傷，伴右小腿下段內側挫裂創。上述損傷符合鈍性外力作用所致，結合案情分析張繼才高處跌落后遭鈍性物體砸壓可以形成；其腹盆部及左大腿損傷程度重，可引起創傷合并失血性休克。死者口唇黏膜蒼白，尺斑淺淡、量極少，結合病歷分析具有休克的臨床特點及尸表征象。根據尸表檢驗結果并結合案情及病歷分析：張繼才的死亡原因符合高處跌落后遭鈍性物體砸壓致腹盆部及左大腿損傷，引起創傷合并失血性休克。

鑒定意見：張繼才符合高處跌落后遭鈍性物體砸壓致腹盆部及左大腿損傷，引起創傷合并失血性休克死亡。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

施工人員安全意識淡薄，違反操作規程擅自作業。

（二）間接原因

亞悅公司施工現場安全管理存在缺失，未及時發現和制止違反操作規程的行為；施工人員安全教育和培訓存在缺失，未做到全員全覆蓋。

（三）事故性質

綜上分析，上海亞悅建筑裝飾有限公司“9·3”張繼才高處墜落死亡事故是一起施工人員違規作業，施工現場安全管理缺失而造成的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

（一）對責任人的責任認定及處理建議

1、張繼才，亞悅公司施工人員。安全意識淡薄，違反操作規程擅自作業，張繼才本人應承擔事故的直接責任，鑒于其已經死亡，建議不予追究責任。

2、韓永梁，亞悅公司項目經理。未履行項目負責人主要職責，未建立、健全本單位安全生產責任制，未督促檢查施工現場安全生產工作并及時消除安全事故隱患，對項目安全教育管理不到位。韓永梁應當承擔事故的領導責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

3、劉金飛，亞悅公司現場負責人。對安全生產工作重要性缺乏認識，對項目的日常安全管理不到位，未及時發現和制止施工人員違反操作規程的行為，劉金飛應當承擔事故的管理責任，建議亞悅公司根據公司獎懲條例給予內部處罰，處罰結果書面報區應急管理局。

（二）對責任單位的責任認定及處理建議

亞悅公司未嚴格履行生產經營單位的安全生產主體責任，未制定本單位安全生產規章制度和操作規程；未及時制止和糾正違反操作規程的行為；未嚴格落實施工人員安全生產教育和培訓制度，未做到全員全覆蓋；未保證從業人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能。亞悅公司對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

亞悅公司應當認真吸取“9·3”張繼才高處墜落死亡事故的慘痛教訓，舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，完善各項安全生產規章制度和操作規程；加強作業區域現場安全管理，完善各項作業安全措施，不斷提高安全管理水平；加強對施工作業人員的教育和業務能力培訓，未經教育培訓或者考核不合格的人員，不得上崗作業。